頜骨骨折病人術(shù)后發(fā)生感染的臨床特征及相關(guān)影響因素調(diào)查研究

王玲響，方松城，董 晨，鄧亞運(yùn)，陳 曦

頜骨骨折是口腔頜面外科常見病，占口腔頜面部骨折比例的20%以上，該病多數(shù)由交通、擊打等外界暴力沖擊所致，臨床表現(xiàn)包括咬合關(guān)系紊亂、視覺障礙甚至咀嚼功能障礙等[1-2]。由于上下頜骨屬于機(jī)體頜面部主要骨骼結(jié)構(gòu)，手術(shù)解剖位置結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外傷骨折突出，并伴隨不同程度組織損傷、上頜竇積血及切口感染等，且臨床多數(shù)外傷導(dǎo)致的頜骨骨折病人術(shù)后治療時常合并不同程度的醫(yī)院感染, 這對病人的預(yù)后及生活質(zhì)量具重要影響[3-4]?；诖?，本研究調(diào)查頜骨骨折病人術(shù)后發(fā)生感染的臨床特征，并分析其相關(guān)影響因素，旨在為臨床提供理論支持和借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2019年3月于我院進(jìn)行頜骨骨折治療的病人189例作為研究對象，其中男107例，女82例；年齡13～68(37.89±11.20)歲；致傷原因：車禍95例，摔傷54例，打擊傷28例，其他12例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)輔助檢查符合頜骨骨折臨床表征，同時在我院確診并接受手術(shù)治療；②年齡≥12歲且≤70歲；③病人和家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①合并頜面頸部嚴(yán)重疾??；②患嚴(yán)重凝血功能障礙、感染或內(nèi)分泌、嚴(yán)重心肝腎器質(zhì)性疾?。虎垡庾R障礙或認(rèn)知不清，無法配合治療病人；④妊娠期、月經(jīng)期婦女；⑤對本研究中所需藥物有過敏癥狀。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 ①調(diào)查方法：查閱病歷資料，發(fā)放問卷調(diào)查，記錄本研究病人年齡、性別、致傷原因、營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間、住院時間、病人手術(shù)固定時機(jī)、骨折部位、傷口性質(zhì)、創(chuàng)傷程度、固定方法、接骨板使用、相關(guān)侵入性操作、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、術(shù)后口腔衛(wèi)生狀況等，對上述因素進(jìn)行單因素以及多因素Logistic回歸分析。②診斷標(biāo)準(zhǔn)及病原菌檢測。經(jīng)我院CT等輔助檢查，同時符合石永久等文獻(xiàn)中針對頜骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，根據(jù)我院《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》指南判斷頜骨骨折病人是否發(fā)生感染[8]。采用法國VITEK-32型全自動細(xì)菌培養(yǎng)儀器培養(yǎng)收集病人術(shù)后手術(shù)切口、呼吸道、血液、大便等菌體，并依照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》規(guī)范檢測病原菌[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例(%)表示，行獨立樣本χ2檢驗，對頜骨骨折病人術(shù)后感染影響因素采用多因素Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病人術(shù)后感染率及感染部位分布與特點 189例頜骨骨折病人術(shù)后發(fā)生感染42例，感染率為22.22%，42例發(fā)生感染病人感染部位排序依次為呼吸道、泌尿系統(tǒng)、手術(shù)切口、血液系統(tǒng)、皮膚軟組織及其他，以上不同部位感染例數(shù)分別為15例、11例、8例、3例、4例、1例。42例發(fā)生感染病人共檢出59株病原菌，其中革蘭陰性菌30株占比50.85%，革蘭陽性菌23株占比38.98%，真菌6株占比10.17%，具體病原菌株數(shù)及構(gòu)成比見表1。

表1 頜骨骨折術(shù)后發(fā)生感染病人病原菌構(gòu)成比(n=59)

2.2 病人術(shù)后發(fā)生感染的單因素分析 單因素分析結(jié)果表明，病人術(shù)后發(fā)生感染率與營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)固定時機(jī)、創(chuàng)傷程度、固定方法、接骨板使用規(guī)范性、相關(guān)侵入性操作、預(yù)防性抗菌藥物使用情況以及術(shù)后口腔衛(wèi)生狀況密切相關(guān)(P<0.05)，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 病人術(shù)后發(fā)生感染的單因素分析(n=189) 單位：例(%)

(續(xù)表)

2.3 病人術(shù)后發(fā)生感染多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后發(fā)生感染率為因變量，單因素分析中10項影響因素為自變量，再經(jīng)多因素Logistic分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀況(OR=0.781)及術(shù)后口腔衛(wèi)生狀況(OR=0.805)為病人術(shù)后發(fā)生感染的保護(hù)因素，住院時間(OR=1.658)、創(chuàng)傷程度(OR=1.782)、預(yù)防性抗菌藥物使用(OR=1.941)以及相關(guān)侵入性操作(OR=1.937)為病人術(shù)后發(fā)生感染的危險因素。見表3。

表3 病人術(shù)后發(fā)生感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計[10-11]，由于我國各種交通事故頻發(fā)，頜骨骨折病人以每年超過40%速度逐年增加。王霞等[12]對60例頜骨骨折病人進(jìn)行傷后搶救、治療，并配合手術(shù)切開復(fù)位、牽引固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后感染風(fēng)險較高，全身麻醉氣管插管等操作均會滋生革蘭陰性菌，造成呼吸道感染及口腔、鼻腔、呼吸道黏膜局部損傷[13]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)頜骨骨折術(shù)后誘發(fā)感染因素諸多，明確影響術(shù)后骨折固定感染指標(biāo)、指導(dǎo)臨床治療、減少感染率對臨床工作展開尤為重要[14]。

3.1 住院時間及創(chuàng)傷程度對術(shù)后感染影響 高麗榮等[15]報告頜骨骨折手術(shù)病人入院時間、接骨板固定時間、術(shù)區(qū)操作時間以及住院時間越長，病人術(shù)后發(fā)生感染概率越高。與本研究結(jié)果一致，住院時間≥10 d為術(shù)后發(fā)生感染獨立危險因素(OR=1.658，P<0.05)。究其原因：一方面，住院時間延長與磨牙后區(qū)切口腫脹，頜角創(chuàng)口處縫線裂開相關(guān)，誘發(fā)膿液分泌溢出、口腔細(xì)菌滋生，提高了感染風(fēng)險[16]；另一方面，由于病灶清創(chuàng)或死骨刮除過程中鈦板、鈦網(wǎng)外露，導(dǎo)致二次刮傷出血感染，與住院時長呈正相關(guān)，引發(fā)感染癥狀[17]。因此，醫(yī)護(hù)人員處理切口四周時操作需謹(jǐn)慎小心，及時做好碘酒消毒，與其他預(yù)期傷口處理準(zhǔn)備，提高康復(fù)治療效果，縮短住院時長。此外，本研究顯示，病人創(chuàng)傷程度越高，發(fā)生感染風(fēng)險越大(OR=1.782，P<0.05)，表明血性分泌物過多或嚴(yán)重移位多發(fā)性骨折導(dǎo)致創(chuàng)面清除難、手術(shù)復(fù)雜，解剖復(fù)位及咬合關(guān)系修復(fù)難度加大、需切除組織較多，不僅降低面部血液循環(huán)、組織修復(fù)、再生及抗感染能力，同時術(shù)中口腔氣管插管等因素可致術(shù)后氣道分泌物增多，堵塞氣道可能性加大，不利于切口創(chuàng)傷恢復(fù)，加大了術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險。因此，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必及時安撫病人，提高治療配合度，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)、術(shù)后換藥操作流程，盡早安排病人術(shù)后功能鍛煉和早期進(jìn)食[18]。

3.2 相關(guān)侵入性操作及預(yù)防性抗菌藥物使用對術(shù)后感染影響 本研究結(jié)果顯示，相關(guān)侵入操作是術(shù)后感染重要危險因素(OR=1.937，P<0.05)。分析原因：手術(shù)期間吸引器插入上頜竇、生理鹽水沖洗切口等相關(guān)侵襲操作導(dǎo)致傷口暴露，存在污染風(fēng)險；口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，侵入操作越多，手術(shù)難度越大，涉及手術(shù)步驟增多和時間延長，加大感染風(fēng)險，這與邵斌峰等[19]臨床研究大致相符；同時，有研究報告，侵入操作過程消毒不徹底或操作不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌入侵損傷黏膜，誘發(fā)呼吸道及口腔感染。此外，李亞軍[20]指出，術(shù)前經(jīng)驗性選擇抗生素預(yù)防感染，延長給藥療程和頻次，可一定程度改善局部傷口血液濃度，降低感染，但大部分研究證實，抗菌藥物如頭孢西丁等盲目使用或使用頻繁，會加重術(shù)后感染風(fēng)險，本研究結(jié)果與之相符。預(yù)防性抗菌藥物使用(OR=1.941，P<0.05)對術(shù)后感染發(fā)生至關(guān)重要，原因在于：抗菌藥物使用不足無法徹底殺滅病原菌，過量使用則增加細(xì)菌耐藥性、藥物熱以及相關(guān)性真菌等感染，兩者均影響糖皮質(zhì)激素濃度，加重病人術(shù)后感染風(fēng)險。因此，醫(yī)護(hù)人員要做到個性化、合理使用抗菌藥物，盡可能減少不必要侵襲性操作。

3.3 營養(yǎng)狀況及術(shù)后口腔衛(wèi)生狀況對術(shù)后感染的影響 本研究多因素Logistic分析結(jié)果還顯示，營養(yǎng)不足(OR=0.781)導(dǎo)致感染率升高(P<0.05)，術(shù)后口腔衛(wèi)生狀況改善(OR=0.805)有利于預(yù)防感染(P<0.05)。究其原因：術(shù)后病人機(jī)體消耗偏大，加之創(chuàng)傷導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)改變、不得不長期食用流食，咀嚼功能受限、影響病人食欲，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)攝入不足，促使病人發(fā)生惡心嘔吐、腸胃不適等諸多不良反應(yīng)，加之免疫力下降，病菌諸如肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等更易入侵，感染情況易發(fā)生。同時，文獻(xiàn)指出，口腔生態(tài)環(huán)境在致病菌及正常菌共存情況下，由口腔黏膜天然屏障保護(hù)，骨折發(fā)生及手術(shù)切口使上頜竇與傷口裂縫連通，一方面為病原菌遷移增殖和感染提供機(jī)會，另一方面食物殘渣多，口腔局部衛(wèi)生較差，易誘發(fā)病菌滋生促發(fā)感染[21]。因此，醫(yī)護(hù)人員協(xié)同病人家屬重視病人術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持，針對開放性傷口徹底清創(chuàng)，確保分泌物及時清理，進(jìn)行口腔衛(wèi)生培訓(xùn)。

綜上所述，本研究認(rèn)為住院時間、創(chuàng)傷程度、相關(guān)侵入性操作、預(yù)防性抗菌藥物使用、營養(yǎng)狀況及術(shù)后口腔衛(wèi)生狀況是影響頜骨骨折病人發(fā)生感染的主要獨立因素，應(yīng)根據(jù)以上影響因素，合理提供病人抗菌藥物預(yù)防感染，減少相關(guān)侵入性操作，改善病人口腔衛(wèi)生和營養(yǎng)狀況，以降低感染發(fā)生率，改善病人預(yù)后。