設(shè)立腦心健康管理師對(duì)腦卒中病人實(shí)施全程管理的效果評(píng)價(jià)

劉雪芹

腦卒中是各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作[1]，已成為中國(guó)居民第一位的死亡和致殘?jiān)?。眾所周知，腦卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率以及病死率極高，因此會(huì)給其家庭、社會(huì)造成很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-5]。病人掌握腦卒中的預(yù)防知識(shí)是該疾病全程健康管理中的重要環(huán)節(jié)。腦心健康管理師是針對(duì)卒中疾病的專職健康管理師，主要職責(zé)是通過(guò)專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)腦卒中病人進(jìn)行全過(guò)程、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化的科學(xué)性管理，掌握腦卒中病人及家屬的疾病復(fù)發(fā)和預(yù)防知識(shí)，增強(qiáng)腦卒中病人遵醫(yī)行為的意識(shí)，降低腦卒中發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中的研究相對(duì)較多, 但對(duì)腦卒中的腦心健康管理師研究尚不深入[6]。本研究旨在探索腦心健康管理師在腦卒中防治中的重要作用，分享經(jīng)驗(yàn)，為下一步研討腦心健康管理可持續(xù)建設(shè)的發(fā)展模式和腦心健康管理師在我國(guó)腦卒中中心和項(xiàng)目基地醫(yī)院管理建設(shè)中發(fā)揮更重要的作用奠定良好的基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年12月—2019年6月入住我院卒中中心的腦卒中病人作為受試者。病人符合《中國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床輔助檢查(顱腦核磁共振成像或CT)確診為腦卒中疾?。虎谀X卒中病情穩(wěn)定者；③年齡30～70歲；④精神、意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知功能障礙和溝通障礙者；⑤知情同意并自愿參加者[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病病人；②意識(shí)障礙者；③失認(rèn)者；④語(yǔ)言溝通障礙者。選取符合要求的136例病人為干預(yù)對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各68例，兩組病人年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 科室內(nèi)護(hù)士按照腦卒中病人的傳統(tǒng)管理病人。①基礎(chǔ)護(hù)理：鼓勵(lì)病人進(jìn)食，防止意外發(fā)生，了解并滿足病人需求，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；②緩解疼痛：了解病人術(shù)前術(shù)后疼痛性質(zhì)和程度，分析原因，對(duì)癥處理；③預(yù)防腦脊液漏、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)癥護(hù)理；④健康教育：加強(qiáng)功能鍛煉，避免再出血等[9-10]。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組常規(guī)傳統(tǒng)管理的基礎(chǔ)上，由2名腦心健康管理師和3名護(hù)士共同參與腦卒中病人的全程管理。腦心健康管理師均通過(guò)腦卒中疾病基礎(chǔ)理論知識(shí)、實(shí)踐技能操作、課后拓展等相關(guān)培訓(xùn)和考核，并取得中國(guó)腦心健康管理師的資格。3名護(hù)士脫離日常護(hù)理工作，專職隨訪，具備5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。腦心健康管理師的主要干預(yù)措施如下。①病人入院第1天主動(dòng)介入病人，為其建立健康管理檔案，為臨床隨訪和科研工作開(kāi)展相應(yīng)服務(wù)奠定基礎(chǔ)。②院內(nèi)工作任務(wù)：病人入院第2天針對(duì)危險(xiǎn)因素與腦卒中病人及其家屬進(jìn)行床旁面對(duì)面溝通，建立信任感，了解病人的病情和病人狀況，對(duì)每位病人制訂切實(shí)可行的、個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)不同病人的發(fā)病原因及存在的疾病高危因素進(jìn)行一對(duì)一健康宣教，對(duì)病人進(jìn)行心理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理等方面的綜合評(píng)估和指導(dǎo)；病人入院第3天至出院前1 d，每周1次采用印發(fā)宣傳材料、制作宣傳欄、組織健康大講堂、小班化教育、一對(duì)一交談等多種形式，向住院病人及家屬定期開(kāi)展宣教疾病相關(guān)知識(shí)，提高病人疾病認(rèn)知和二級(jí)預(yù)防的依從性；病人住院期間每日參加主任醫(yī)師和護(hù)士查房，巡視病房，及時(shí)與病人家屬及院內(nèi)相關(guān)科室工作人員溝通，起到危機(jī)預(yù)警的作用；病人住院期間每隔3 d向腦卒中病人和家屬講解參與共同檢查、治療、護(hù)理的流程、配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)；病人住院期間，每周舉辦1次護(hù)患交流活動(dòng)，使得病人及家屬更好地了解腦卒中知識(shí)；健康教育的內(nèi)容：指導(dǎo)腦卒中病人和高危人群了解自己的血壓等狀態(tài)，指導(dǎo)定期體檢，指導(dǎo)改變不良生活方式，了解腦卒中預(yù)警癥狀，教會(huì)病人及家屬門(mén)德?tīng)査墒鲜址?，提升病人吞咽功能[11-13]。③院后工作任務(wù)：病人出院后當(dāng)日要擬定標(biāo)準(zhǔn)電話回訪內(nèi)容，對(duì)出院病人進(jìn)行隨訪干預(yù)工作，提高病人的自我管理能力[14]，降低腦卒中復(fù)發(fā)率；確定隨訪內(nèi)容：對(duì)已經(jīng)出院的病人或家屬進(jìn)行出院后的預(yù)防保健、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、康復(fù)指導(dǎo)等專業(yè)化服務(wù)，提高病人家屬賦能模式[15]；確定隨訪形式：采用面對(duì)面隨訪、電話隨訪、入戶隨訪、微信、短信互聯(lián)網(wǎng)等多種形式，為出院的腦卒中病人建立QQ群、微信群或微信公眾號(hào)，定期在病人群里推送腦卒中科普文章和疾病方面的咨詢，有效提高出院病人的依從性，進(jìn)行院后隨訪，對(duì)腦卒中病人進(jìn)行全程管理[16]；為出院病人回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診提供全流程的咨詢，建立暢通的溝通渠道，提高復(fù)診率；建立地區(qū)性中國(guó)腦心健康聯(lián)盟，定期到基層醫(yī)院和社區(qū)開(kāi)展宣教工作，深入開(kāi)展義診科普宣傳工作；建立信息化隨訪系統(tǒng)，參與相關(guān)科研課題工作。

1.2.3 評(píng)價(jià)工具 試驗(yàn)組和對(duì)照組的病人在干預(yù)前和干預(yù)后5個(gè)月兩個(gè)時(shí)間段，分別采用自行設(shè)計(jì)的腦卒中病人隨訪服務(wù)記錄表、生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(GQOL-74)[17]、病人對(duì)管理的滿意度調(diào)查表對(duì)136例病人進(jìn)行評(píng)估。①《腦卒中病人隨訪服務(wù)記錄表》用于統(tǒng)計(jì)腦卒中病人干預(yù)后的遵醫(yī)行為(用藥依從性、日常生活行為的依從性)與復(fù)發(fā)率、再次住院率；②《生活質(zhì)量量表GQOL-74》用于統(tǒng)計(jì)腦卒中病人患病后的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能4個(gè)維度，每個(gè)維度分值最高分均為100分, 其分值越高生活質(zhì)量越高；③病人對(duì)腦心健康管理工作滿意度通過(guò)滿意度調(diào)查表評(píng)估，分值0～100分，其分值越高表示腦卒中病人對(duì)腦心健康管理工作越滿意。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組腦卒中病人干預(yù)前后遵醫(yī)行為(用藥依從性、日常生活行為的依從性)采用χ2檢驗(yàn)，兩組腦卒中病人生活質(zhì)量得分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),兩組腦卒中病人滿意度比較用采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后服藥依從性和日常生活行為依從性比較 單位：例(%)

表2 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人滿意度評(píng)分比較單位：分

3 討論

3.1 腦心健康管理師項(xiàng)目是醫(yī)院、科室管理的重要內(nèi)容 在《2018年腦卒中防治報(bào)告》指出，我國(guó)腦卒中病人的院外隨訪與干預(yù)也是健康管理工作中的重點(diǎn)[18]。設(shè)立腦心健康管理師的目的是全面全程管理卒中病人，提高病人隨訪率和用藥依從性，為病人回院復(fù)診提供全流程的咨詢，最終達(dá)到降低卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和病死率,提高病人的自理生活能力和滿意度[19-20]。因此，該項(xiàng)目管理更應(yīng)該規(guī)范，分工更為明確。在醫(yī)院主管院長(zhǎng)作為項(xiàng)目管理者，院內(nèi)統(tǒng)籌，做到項(xiàng)目執(zhí)行監(jiān)督?？剖抑魅巫鳛轫?xiàng)目協(xié)助管理者，協(xié)助健康管理師工作，幫助進(jìn)行病人教育。腦心健康管理師作為項(xiàng)目執(zhí)行者，負(fù)責(zé)病人篩查、二級(jí)預(yù)防、隨訪等，奮戰(zhàn)在執(zhí)行一線。

3.2 制定腦心健康管理師工作制度和方案 上下聯(lián)動(dòng)，齊心協(xié)力，制訂腦心健康管理師工作制度和方案。在醫(yī)院由主管院長(zhǎng)主動(dòng)在院內(nèi)組織開(kāi)展腦心健康管理師項(xiàng)目部署會(huì)。相關(guān)的職能部門(mén)要制定腦心健康管理師相關(guān)工作制度和考核指標(biāo)，規(guī)范腦心健康管理師的工作行為?？剖抑魅我綄?dǎo)健康管理師在院內(nèi)的工作開(kāi)展情況，并及時(shí)向上級(jí)主管心腦健康管理項(xiàng)目的部門(mén)進(jìn)行匯報(bào)。腦心健康管理師除了完成本職工作外，還要向上級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)做月季度匯報(bào)、年度總結(jié)等。

3.3 建立健全健康管理師團(tuán)隊(duì)制度，落實(shí)腦心健康管理師專職管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腦卒中相關(guān)病區(qū)至少要配備1名或2名腦心健康管理師。腦心健康管理師必須由經(jīng)過(guò)腦防委資格認(rèn)證的合格專職護(hù)理人員擔(dān)任，能夠逐步根據(jù)工作任務(wù)的增加，脫離日常臨床護(hù)理工作，專職于腦心健康全程管理工作。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)成立院內(nèi)腦卒中健康管理小組，制訂相應(yīng)的工作制度和流程。

3.4 完善腦心健康管理的相關(guān)配套設(shè)施，為腦心健康管理師開(kāi)展工作提供條件 為腦心健康管理師提供單獨(dú)的辦公室或工作場(chǎng)所，配備隨訪專線電話，便于腦卒中病人的出院隨訪等工作；為腦卒中病人建立腦卒中篩查與健康管理門(mén)診，由醫(yī)生和腦心健康管理師共同出診，對(duì)腦卒中病人發(fā)病的高危因素進(jìn)行評(píng)估；成立腦心健康會(huì)，腦心健康管理師組織腦心健康會(huì)等工作；建立專門(mén)隨訪數(shù)據(jù)管理庫(kù)，對(duì)復(fù)診腦卒中病人進(jìn)行隨訪，開(kāi)展門(mén)診健康教育和咨詢，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)等,改善病人的遵醫(yī)行為和生活自理能力[21]。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)多層次多方合作，全方位落實(shí)健康管理 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生院，可設(shè)立卒中聯(lián)絡(luò)護(hù)士；對(duì)住院卒中病人及家屬進(jìn)行多種形式的健康教育大講堂，提高其對(duì)疾病的知識(shí)；腦心健康管理師為腦卒中病人制訂個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等；建立社區(qū)卒中健康宣教點(diǎn)，設(shè)置宣教專欄，開(kāi)展社區(qū)居民的知識(shí)講座等。

3.6 建立腦心健康管理工作志愿者協(xié)作制度 腦心健康管理師回院工作的順利開(kāi)展，需要腦防委認(rèn)證的志愿者的協(xié)助和配合。志愿者協(xié)助腦心健康管理師印制腦卒中疾病宣教材料、生活質(zhì)量評(píng)估量表及配合組織院內(nèi)腦心健康會(huì)等工作。

腦心健康管理師在腦卒中病人全程管理、改善卒中防治水平方面發(fā)揮重要作用：本研究旨在探索腦心健康管理師在腦卒中防治中的重要作用，為下一步研討腦心健康管理可持續(xù)建設(shè)的發(fā)展模式，讓腦心健康管理師在我國(guó)卒中中心和項(xiàng)目基地醫(yī)院管理建設(shè)中發(fā)揮更重要的作用。腦心健康管理師在腦卒中中心的建設(shè)中起到不可或缺的作用，隨訪是腦卒中的重要組成部分。腦心健康管理師團(tuán)隊(duì)的成立是醫(yī)療結(jié)構(gòu)的卒中建設(shè)體系中至關(guān)重要的構(gòu)成部分；因此，嚴(yán)格要求腦心健康管理師要不斷夯實(shí)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，提高個(gè)人交流、健康宣教等綜合能力，主動(dòng)承擔(dān)起腦心健康管理師的職責(zé)和義務(wù)，按照國(guó)家腦防委的隨訪要求，保質(zhì)保量地完成隨訪任務(wù)，搭建良好的醫(yī)患溝通橋梁，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。