不同數(shù)量空心釘治療股骨頸骨折的療效分析

羅盧華 沈洪暉 楊堅(jiān) 吳仕旺 杜健 孔菲 顧鐵軍 仇建軍

股骨頸骨折作為骨科常見疾病，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人群，主要由低能量創(chuàng)傷引起。但隨著我國(guó)交通、工業(yè)制造和城市建筑業(yè)的飛速發(fā)展，股骨頸骨折發(fā)生率日漸增高，發(fā)生年齡日漸年輕化。股骨頸骨折一旦發(fā)生，患者髖部可出現(xiàn)不同程度的疼痛，部分患者可能無法站立或行走，若未盡早選擇有效治療方案，隨著疾病逐步進(jìn)展，股骨頭缺血壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能增加，影響其運(yùn)動(dòng)能力，嚴(yán)重者可致殘，直接降低生存質(zhì)量，給患者及其家屬帶來較大負(fù)擔(dān)[1-2]。目前臨床上對(duì)股骨頸骨折多選擇手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)。一般認(rèn)為，對(duì)于年齡65歲以下的股骨頸骨折患者，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定較為常用，該術(shù)式具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣泛認(rèn)可，但臨床上內(nèi)固定方式存在較大爭(zhēng)議[3-4]。既往通常以3枚空心釘為主進(jìn)行內(nèi)固定，雖然具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但效果并不理想。有學(xué)者認(rèn)為，在此基礎(chǔ)上增加1枚橫向空心釘，可進(jìn)一步提高力學(xué)穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合[5-6]。本研究回顧性分析上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院金山分院2016年4月至2019年4月經(jīng)閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療的20例股骨頸骨折患者臨床資料，比較不同數(shù)量空心釘運(yùn)用于股骨頸骨折治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院金山分院2016年4月至2019年4月采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者共20例，以其中11例采用倒“品”字3枚7.3 mm空心釘內(nèi)固定的患者作為對(duì)照組，以另9例采用倒“品”字3枚空心釘加1枚橫向6.5 mm空心釘內(nèi)固定的患者作為研究組。研究組中男性5例，女性4例，年齡24～65歲，平均年齡(42.26±2.06)歲；車禍傷4例，摔傷3例，墜落傷2例；Garden Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；受傷至入院時(shí)長(zhǎng)2～12 h，平均時(shí)長(zhǎng)(8.45±1.01) h。對(duì)照組中男性7例，女性4例，年齡28～65歲，平均年齡(42.51±2.35)歲；車禍傷5例，摔傷4例，墜落傷2例；Garden Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例；受傷至入院時(shí)長(zhǎng)2～10 h，平均時(shí)長(zhǎng)(8.70±0.96) h。兩組基本資料無顯著性差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、X線等檢查確診，在我院接受閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)；②患者及家屬簽訂知情書；③基礎(chǔ)信息齊全，參與整個(gè)研究步驟。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②存在精神疾病或交流障礙；③存在凝血功能障礙、肝腎疾病、心腦血管疾病或其他部位骨折；④年齡大于65歲。

1.2 方法

所有患者接受閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)照組：給予連續(xù)硬膜外麻醉，協(xié)助患者在牽引床上采取仰臥位，利用C形臂X射線機(jī)進(jìn)行透視，檢查閉合復(fù)位情況，若復(fù)位成功，執(zhí)行15°～30°的內(nèi)旋牽引，同時(shí)將患者健側(cè)妥善固定成屈髖、屈膝90°，且外展30°。消毒鋪巾后，順股骨頭縱軸方向經(jīng)皮緊貼股骨頸前壁插入1枚克氏針至股骨頭表面，以此克氏針方向作為股骨頸前傾角參照角度；參照前1枚克氏針角度，經(jīng)皮從股骨近端外側(cè)壁正中經(jīng)股骨矩上緣向股骨頭內(nèi)置入第1枚空心釘導(dǎo)針，透視正位、0°位及75°位調(diào)整該導(dǎo)針位置直至滿意；在導(dǎo)向器引導(dǎo)下按照倒“品”字方式置入另2枚導(dǎo)針，測(cè)深后擰入7.3 mm空心釘妥善固定。研究組采用6.5 mm空心釘?shù)埂捌贰弊种萌牍潭ü钦郏诖嘶A(chǔ)上加1枚橫向6.5 mm空心釘，在第2、3枚空心釘導(dǎo)針略近端，從大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁向股骨頭中心方向置入導(dǎo)針，擰入空心釘固定。術(shù)后24 h內(nèi)使用二代頭孢類抗菌素預(yù)防感染，術(shù)后第1天給予低分子肝素鈉以預(yù)防下肢深靜脈血栓至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪，記錄兩組出血量及手術(shù)、術(shù)后負(fù)重、住院、骨折愈合時(shí)間，觀察并發(fā)癥如股骨頭壞死、肢體短縮、骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形等發(fā)生情況并計(jì)算發(fā)生率，分別在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并進(jìn)行手術(shù)前后生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分。

Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]：對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能、畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，>90分表示髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀，80～90分表示髖關(guān)節(jié)功能良好，70～79分表示髖關(guān)節(jié)功能尚可，<70分表示髖關(guān)節(jié)功能較差。

QOL評(píng)分[9]：包含食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、日常生活項(xiàng)目，每項(xiàng)滿分60分，<20分表示生活質(zhì)量極差，需要他人較大幫助，20～40分表示生活質(zhì)量一般，可能需要他人幫助，41～60分表示生活質(zhì)量良好，基本不需要他人幫助。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且術(shù)中出血量大于對(duì)照組，但術(shù)后負(fù)重、住院及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死1例，肢體短縮1例；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死1例，肢體短縮1例，骨折不愈合1例，髖內(nèi)翻畸形1例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為36.36%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.827，P<0.05)。

2.3 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高出術(shù)前(P<0.05)(表2)。

表2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較/分

2.4 QOL評(píng)分比較

兩組術(shù)前QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后QOL各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，但研究組術(shù)后食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、日常生活評(píng)分均高出對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組QOL評(píng)分比較/分

2.5 典型病例

典型病例1：患者，男性，44歲，因髖部跌傷2 h入院，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左股骨頸骨折，骨折線清晰，骨折塊移位明顯；對(duì)其進(jìn)行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定，術(shù)中采用3枚7.3 mm空心釘固定；術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨折端對(duì)位線尚可，螺釘固定可(圖1)。

病例2：患者，女性，54歲，因走路不慎摔倒后傷及左大腿入院，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左股骨頸骨折，骨折線清晰，骨折塊移位明顯；對(duì)其進(jìn)行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定，術(shù)中采用3枚空心釘加1枚橫向6.5 mm空心釘固定；術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨折端對(duì)位線尚可，螺釘固定可(圖2)。

圖1 典型病例1影像學(xué)資料 a. 術(shù)前影像學(xué)檢查顯示左股骨頸骨折(Garden Ⅲ型) b. 術(shù)后X線片顯示閉合復(fù)位后倒“品”字空心釘固定滿意

3 討論

股骨頸骨折作為髖部骨折中的常見類型，具有較高的發(fā)生率和致殘率，其不僅發(fā)生于老年人群，同時(shí)中青年患者也逐年增多，它的發(fā)生機(jī)制可能與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨強(qiáng)度降低有關(guān)，且股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，從而增加了股骨頸骨折發(fā)生的概率[10]。有研究報(bào)道，既往保守治療雖然能緩解病情，但治療后患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，極易產(chǎn)生壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，部分患者還可產(chǎn)生骨折分離，無法保證復(fù)位后骨折對(duì)位，直接影響骨折愈合，延長(zhǎng)治療時(shí)間[11]。

近年來研究顯示，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的效果較好，可促進(jìn)患者早日下床活動(dòng)，減低致殘率，快速改善日常生活能力。對(duì)于年齡小于65歲的患者，空心釘內(nèi)固定屬于股骨頸骨折中常用的臨床內(nèi)固定方式。空心釘具備抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)、螺距大、螺紋深等特征，因此空心釘內(nèi)固定可有效保證骨折端穩(wěn)定性，同時(shí)可對(duì)骨折端進(jìn)行連續(xù)性加壓，使股骨頭應(yīng)力分解成持續(xù)性的動(dòng)態(tài)壓縮力，有效防止骨折端分離，而骨折端持續(xù)性壓縮力可在局部引發(fā)微動(dòng)，并刺激骨折端的成骨作用，快速促進(jìn)骨折愈合[12-13]。

圖2 典型病例2影像學(xué)資料 a. 術(shù)前影像學(xué)檢查顯示左股骨頸骨折(Garden Ⅳ型) b. 術(shù)后X線片顯示閉合復(fù)位滿意，3枚空心釘加1枚橫向6.5 mm空心釘固定滿意

但目前臨床上對(duì)股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)空心釘數(shù)量的選擇存在較大爭(zhēng)議。大部分學(xué)者認(rèn)為3枚空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折效果較好，但患者術(shù)后負(fù)重時(shí)間較長(zhǎng)，且穩(wěn)定性較差。有研究提出在3枚空心釘基礎(chǔ)上增加1枚橫向空心釘，可進(jìn)一步增加穩(wěn)定性，促進(jìn)患者早日康復(fù)[14]。本研究顯示，研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量大于對(duì)照組，但術(shù)后負(fù)重、住院及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率(22.22%)明顯低于對(duì)照組(36.36%，P<0.05)；術(shù)前兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高出術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后QOL各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，但研究組術(shù)后食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、日常生活評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。這提示研究組雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量較多，但術(shù)后康復(fù)時(shí)間較短，3枚空心釘加1枚橫向空心釘內(nèi)固定可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能改善，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高安全性，同時(shí)改善生存質(zhì)量，為預(yù)后提供保障。臨床上股骨頸骨折固定系統(tǒng)分為股骨頸長(zhǎng)度穩(wěn)定固定系統(tǒng)和滑動(dòng)加壓固定系統(tǒng)，其中滑動(dòng)加壓固定系統(tǒng)包含多枚平行螺釘及滑動(dòng)髖螺釘，多枚平行螺釘固定由于具有創(chuàng)傷較小、不破壞股骨頭殘存血供、失敗后可給予補(bǔ)救等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用于臨床。研究顯示，臨床上大多選擇多枚平行螺釘固定治療股骨頸骨折，尤其是3枚空心釘內(nèi)固定方式較為多見，該方法固定強(qiáng)度較好，但抗旋轉(zhuǎn)能力較差，術(shù)中損傷較大，且術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生概率較高。研究發(fā)現(xiàn)， 3枚空心釘加1枚橫向空心釘固定可有效避免股骨頸發(fā)生短縮，同時(shí)發(fā)揮抵抗剪切應(yīng)力的效果，從而提高股骨頸穩(wěn)定性，降低骨折不愈合發(fā)生率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短臥床時(shí)間，提高日常生活能力及生存質(zhì)量[15]。與3枚空心釘內(nèi)固定相比，3枚空心釘加1枚橫向空心釘內(nèi)固定作為非平行螺釘固定方式，抗剪切力更強(qiáng)，能更好地維持股骨頸穩(wěn)定性，同時(shí)預(yù)防早期內(nèi)固定失敗或骨折不愈合發(fā)生。

本研究仍存在一定缺陷，例如研究前制定嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，但最終確定的研究對(duì)象是否合理，仍有待商討；研究對(duì)象數(shù)量較少，且研究時(shí)間較為短暫，隨訪時(shí)間也不夠長(zhǎng)，因此臨床可納入更多研究對(duì)象，保證其多樣性，同時(shí)延長(zhǎng)研究時(shí)間，使研究結(jié)果存在一定的有效性及精確性。

綜上所述，股骨頸骨折患者行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)采用3枚空心釘加1枚橫向空心釘?shù)男Ч黠@，可有效保證力學(xué)穩(wěn)定性，減少臥床時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。