異位妊娠發(fā)病因素的探究

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040

異位妊娠指受精卵在子宮體腔外著床并發(fā)育的病理性妊娠，根據(jù)受精卵植入部位的不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的絕大多數(shù)。一項(xiàng)韓國(guó)的研究數(shù)據(jù)顯示異位妊娠發(fā)生率為34.1±0.7/1000例，而在我國(guó)病理性妊娠的患者中，異位妊娠患者比例最大占64.5%，診斷為異位妊娠的病例數(shù)也逐年顯著增加（p ≤0.0001）。美國(guó)華盛頓州的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)28年的研究中發(fā)現(xiàn)25-34 歲女性與異位妊娠相關(guān)的嚴(yán)重發(fā)病率/死亡率從3.85%增至19.63%。因此探究異位妊娠的發(fā)病因素十分重要，對(duì)預(yù)防異位妊娠的發(fā)生，輔助異位妊娠的早期診斷，減少異位妊娠的發(fā)病率和死亡率，保護(hù)婦女身心健康有著積極影響和重要意義。

1 炎癥

1.1 生殖道感染

1.1.1 淋病奈瑟菌感染

淋病奈瑟菌常寄生于尿道與陰道，通過(guò)性接觸感染，使輸卵管結(jié)構(gòu)及功能障礙。細(xì)胞外基質(zhì)在女性生殖道的細(xì)胞遷移和分化中起重要作用，而細(xì)胞外基質(zhì)受基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的調(diào)節(jié)。有研究表明淋病奈瑟菌感染輸卵管外植體時(shí)，誘導(dǎo)MMP-8 表達(dá)顯著增加（p＜0.05），并伴隨感染外植體中的基質(zhì)免疫反應(yīng)性，這可能導(dǎo)致感染期間的輸卵管損傷。但另一項(xiàng)研究顯示，淋病奈瑟菌感染輸卵管上皮細(xì)胞誘導(dǎo)分泌的MMP-9 顯著增加并伴MMP-2在細(xì)胞內(nèi)隨時(shí)間的積累，并未觀察到顯著的MMP-8 產(chǎn)生，認(rèn)為MMP-9 在對(duì)淋病奈瑟菌感染的輸卵管瘢痕形成中起作用。

1.1.2 沙眼衣原體感染

沙眼衣原體能引發(fā)多種疾病，可經(jīng)性接觸傳播導(dǎo)致女性生殖道的感染。一項(xiàng)涉及1 萬(wàn)余名患者的Meta 分析顯示異位妊娠與既往沙眼衣原體感染存在明顯的關(guān)聯(lián)，沙眼衣原體感染增加了異位妊娠發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Syed F. Ahmad 等人的研究證明了沙眼衣原體感染增加輸卵管ITGB1 的表達(dá)，易致胚胎附著于輸卵管而發(fā)生異位妊娠。Eser S. Ozyurek 等人設(shè)置對(duì)照組為正常產(chǎn)婦，研究組為異位妊娠患者，兩組均檢測(cè)沙眼衣原體IgG，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組Hsp60 IgG 陽(yáng)性率（63/95，66.3%）明顯高于研究組（30/63，47.6%）（P＜0.05），提示hHsp60 血清陽(yáng)性可能降低既往沙眼衣原體感染患者患異位妊娠的可能性。

1.2 盆腔炎癥

盆腔炎癥是女性上生殖道的一組感染性疾病，以輸卵管炎和輸卵管卵巢炎最常見(jiàn)，是常見(jiàn)且高發(fā)的婦科疾病，多發(fā)于性活躍的育齡期婦女。一項(xiàng)對(duì)孕婦11年的研究說(shuō)明，盆腔炎癥組（n=30450）發(fā)生異位妊娠的累計(jì)發(fā)生率為0.05%，而對(duì)照組（n=91350）為0.04%。與對(duì)照組相比，盆腔炎癥組發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)高2.121 倍（P=0.003。另外有研究顯示，既往盆腔炎癥是復(fù)發(fā)性異位妊娠的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2 手術(shù)

2.1 流產(chǎn)

流產(chǎn)后感染常引起輸卵管周圍炎，輸卵管漿膜層或漿肌層為主要病變部位，造成輸卵管周圍粘連，扭轉(zhuǎn)，管腔狹窄，管壁蠕動(dòng)減弱，使受精卵的運(yùn)行減緩，阻滯于輸卵管并著床。自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及人工流產(chǎn)都可能出現(xiàn)妊娠物殘留于宮腔和陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)的情況，以及術(shù)者未執(zhí)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，二者都會(huì)提高生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。而人工流產(chǎn)時(shí)的宮腔搔刮會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不同程度損傷，以上三種情況都會(huì)引發(fā)生殖系統(tǒng)炎癥，增加異位妊娠發(fā)生率。另外術(shù)者手術(shù)操作粗暴及多次刮宮，會(huì)引起子宮內(nèi)膜缺損，而影響受精卵著床，也可能導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。

2.2 盆腹腔手術(shù)

盆腔手術(shù)多為在子宮、輸卵管及卵巢部位的手術(shù)，常見(jiàn)的有剖宮產(chǎn)術(shù)、輸卵管妊娠手術(shù)、輸卵管絕育術(shù)等，腹腔手術(shù)常見(jiàn)為闌尾切除術(shù)。盆腔手術(shù)術(shù)后極易發(fā)生盆腔及腹腔粘連，若未進(jìn)行及時(shí)有效治療則會(huì)造成輸卵管粘連、卵巢與輸卵管粘連，改變盆腹腔的生理解剖位置，使輸卵管扭轉(zhuǎn)、管腔狹窄或阻塞，減慢或阻滯受精卵進(jìn)入宮腔，造成異位妊娠。特別是保守性的輸卵管手術(shù)即輸卵管吻合術(shù)，可直接導(dǎo)致輸卵管組織廣泛的破壞、粘連、纖維增生、瘢痕形成，使輸卵管黏膜壁充血和水腫，術(shù)后修復(fù)中形成的瘢痕組織也在一定程度上造成輸卵管腔的狹窄，影響受精卵的運(yùn)行，導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。雖然近些年一直提倡產(chǎn)婦自然分娩，但由于各種原因，剖宮產(chǎn)率仍然居高不下。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生感染和產(chǎn)后出血等的風(fēng)險(xiǎn)高于自然分娩，同時(shí)也增加了盆腔粘連的可能，誘發(fā)盆腔炎和改變盆腔的生理解剖位置，引起異位妊娠。闌尾炎為異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能因急性化膿性闌尾炎或穿孔性闌尾炎形成了炎性腫塊或闌尾周圍膿腫，累及盆腔而發(fā)生炎癥。

3 既往異位妊娠

德國(guó)對(duì)100197例異位妊娠患者危險(xiǎn)因素的回顧性分析顯示，既往異位妊娠與復(fù)發(fā)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)（OR=8.17）。其中既往異位妊娠接受手術(shù)治療的婦女的病因同上述盆腹腔手術(shù)治療，而既往接受保守治療的婦女發(fā)病，可能由于在保守治療時(shí)輸卵管中的妊娠包塊未完全吸收，使輸卵管不完全通暢，當(dāng)受精卵移動(dòng)時(shí)受其影響而運(yùn)行遲滯導(dǎo)致在輸卵管中植入。

4 避孕方式

4.1 緊急避孕藥

緊急避孕藥主要有雌孕激素復(fù)方制劑、單孕激素制劑及抗孕激素制劑 3 類，其通過(guò)抑制卵泡的發(fā)育和排卵；使宮頸黏液的性狀變粘稠，精子不易穿透而無(wú)法上行；改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能，影響受精卵著床；抑制輸卵管的蠕動(dòng)，阻礙受精卵的運(yùn)行；干擾卵巢黃體功能等方式達(dá)到避孕的目的?？诜o急避孕藥導(dǎo)致異位妊娠的可能機(jī)制為抗孕激素制劑中的有效成分米非司酮與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，使體內(nèi)孕激素下降而雌激素的水平相對(duì)增高，雌孕激素的水平波動(dòng)影響輸卵管的蠕動(dòng)，阻礙受精卵的運(yùn)輸，使其異常著床。許晶等對(duì)緊急避孕藥與異位妊娠發(fā)生的Meta 分析結(jié)果為口服緊急避孕藥異位妊娠發(fā)生率合并效應(yīng)量RR=2.45（95%CI：1.07～3.63），即口服緊急避孕藥發(fā)生異位妊娠是正常妊娠的2.45倍（Z=4.45，P＜0.01）。

4.2 宮內(nèi)節(jié)育器

育齡期婦女通過(guò)放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕在我國(guó)較為常見(jiàn)，因其安全有效，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，不影響生育等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用廣泛。宮內(nèi)節(jié)育器依靠引起宮腔無(wú)菌性炎性反應(yīng)，使子宮環(huán)境改變，阻止受精卵著床而達(dá)到避孕的目的。然而宮內(nèi)節(jié)育器同時(shí)可能影響輸卵管纖毛的擺動(dòng)，導(dǎo)致纖毛功能受損，影響受精卵的轉(zhuǎn)運(yùn)而導(dǎo)致異位妊娠。同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)操作不規(guī)范，產(chǎn)生機(jī)械性損傷，引發(fā)盆腔炎癥；未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和宮內(nèi)節(jié)育器放置的時(shí)間不當(dāng)而發(fā)生感染均可能導(dǎo)致異位妊娠。一項(xiàng)宮內(nèi)節(jié)育器與異位妊娠發(fā)生關(guān)系的Meta 分析表明留置宮內(nèi)節(jié)育器是異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。