膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)治療青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位臨床觀察

張力，劉志磊，楊明明，胡開仲，王薪華，趙煒，孫根發(fā)

安康市中心醫(yī)院骨二科，陜西 安康 725000

創(chuàng)傷性髕骨脫位多發(fā)生于運(yùn)動量較大的青少年，女性多見。由于膝部外傷導(dǎo)致的髕骨初次脫位，以外側(cè)脫位多見，是膝部較常見的損傷；髕骨外側(cè)脫位導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)緣骨折及髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，特別是內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)斷裂，有時可合并骨外髁骨軟骨損傷甚至骨折[1]。保守治療需長期固定患肢，并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)率高；隨著膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，在關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)重建內(nèi)側(cè)MPFL治療可改善髕骨的不良運(yùn)動軌跡、提高患膝功能、減少脫位的再發(fā)生、改善生活質(zhì)量[2]。我院近年來采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下MPFL重建術(shù)治療因外傷致急性髕骨脫位累及髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫性骨折患者，取得較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年6月安康市中心醫(yī)院收治的因外傷致急性髕骨脫位累及髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫性骨折的30例初次脫位患者的臨床資料，其中男性12例，女性18例；年齡11～17歲，平均(9.86±5.38)歲；左膝16例，右膝14例；運(yùn)動損傷19例，摔傷11例，無車禍傷；均為直接或間接暴力所致的初次髕骨外側(cè)脫位，其中12例外傷后短時間內(nèi)自行復(fù)位(半脫位狀)，余患者入院后給予手法復(fù)位。

1.2 病例選取 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床創(chuàng)傷性髕骨脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)且初次髕骨脫位后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者[3]；②臨床查體及影像學(xué)檢查確診；③術(shù)前行CT檢查測TT-TG值小于20 mm；④配合術(shù)后復(fù)查及康復(fù)鍛煉者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷或全身韌帶松弛、復(fù)發(fā)性髕骨脫位等者；②膝關(guān)節(jié)周圍感染、既往嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史者；③膝關(guān)節(jié)開放性損傷或(和)脛骨平臺、股骨遠(yuǎn)端骨折者；④伴有嚴(yán)重先天性疾病不能配合或耐受手術(shù)者；⑤精神異常、認(rèn)知障礙的患者；⑥術(shù)后不配合復(fù)查及康復(fù)鍛煉者；⑦患肢存在先天性畸形者。

1.3手術(shù)方法 所有患者根據(jù)自身情況選擇全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉滿意后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢止血帶充氣止血。首先行關(guān)節(jié)鏡常規(guī)檢查，檢查內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶、軟骨情況及關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無游離體，如有游離體則完整取出；膝關(guān)節(jié)屈曲30°～60°觀察髕骨的形態(tài)、位置及運(yùn)動軌跡。(1)取腱：患肢脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方以鵝足為中心做3～5 cm長的縱形切口，逐層切開分離，找到并分離半腱肌，屈膝90°用取腱器朝著肌腱走行方向取出該肌腱，于操作臺上去除該肌腱肌肉組織，用0#可吸收線縫合編織肌腱兩端，縫線的尾端為牽引線使用。(2)髕骨內(nèi)緣MPFL止點(diǎn)處理：于髕骨內(nèi)側(cè)緣取長約4 cm切口，分離顯露髕骨內(nèi)側(cè)緣，去除髕骨內(nèi)側(cè)緣碎小骨塊，解剖分離去除髕骨內(nèi)側(cè)MPFL殘余部分，確定髕骨內(nèi)側(cè)緣止點(diǎn)(髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)及中上1/3點(diǎn)間隔約1 cm)，用髓核鉗于兩點(diǎn)間做縱行骨槽，鉆入1.5 mm克氏針定位，C型壁透視確認(rèn)髕骨內(nèi)側(cè)緣3.5 mm帶線錨釘植入位置，透視位置良好后植入2枚3.5 mm帶線錨釘，在骨槽內(nèi)包埋并打結(jié)固定備用移植肌腱中段。(3)股骨側(cè)MPFL止點(diǎn)處理及肌腱固定：屈伸活動膝關(guān)節(jié)觸及股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的骨性標(biāo)志位置，以二者體表標(biāo)志為中心，做3～5 cm長縱行切口，逐層分離顯露MPFL的股骨端止點(diǎn)及大收肌腱。骨骺已閉合的患者：于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁凹陷處斜行(約30°)由內(nèi)向外上側(cè)打入定位導(dǎo)針并穿出外側(cè)皮膚，C型壁透視導(dǎo)針位置(Schottle定位法)，位置合適后，用彎鉗將自髕骨側(cè)支持帶第2與3層之間做隧道，將移植物尾端拉出并臨時纏繞固定股骨側(cè)導(dǎo)針處，屈伸活動膝關(guān)節(jié)，觀察調(diào)整移植肌腱張力，合適后沿導(dǎo)針空心鉆鉆出直徑為6 mm的骨孔，將移植肌腱引入骨道并拉緊，屈曲膝關(guān)節(jié)約30°，術(shù)者拇指內(nèi)推髕骨外緣與股骨外側(cè)髁平齊，股骨側(cè)擠壓螺釘骨道移植肌腱于骨隧道內(nèi)；骨骺未閉合的患者：分離顯露大收肌，將移植物臨時纏繞于大收肌腱處，活動膝關(guān)節(jié)，觀察調(diào)整移植肌腱張力，合適后拉緊移植拉緊，屈曲膝關(guān)節(jié)約30°，術(shù)者拇指內(nèi)推髕骨外緣與股骨外側(cè)髁平齊，將移植肌腱縫合固定于大收肌結(jié)節(jié)處。

再次屈伸活動膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下觀察髕骨位置及運(yùn)動軌跡恢復(fù)至正常狀態(tài)，置傷口負(fù)壓引流管1枚，患肢可調(diào)式支具0°～30°固定患肢。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后第2天拔除傷口引流管、復(fù)查患膝X線片(正側(cè)位)，術(shù)后第3天復(fù)查患膝CT并測量髕骨外側(cè)角及髕骨傾斜角；術(shù)后6個月復(fù)查患膝髕骨軸位X線片、CT并再次測量髕骨外側(cè)角及髕骨傾斜角。

1.5 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后1周患膝可調(diào)式支具0°～30°固定，非負(fù)重狀態(tài)下屈伸活動膝關(guān)節(jié)，在支具輔助下拄拐杖部分負(fù)重行走；術(shù)后2～4周逐漸屈伸鍛煉患膝致90°、內(nèi)外側(cè)推移活動髕骨，逐步加強(qiáng)拄拐負(fù)重練習(xí)；術(shù)后4～8周逐步鍛煉完成正常膝關(guān)節(jié)屈伸功能并完全負(fù)重行走；術(shù)后12周可在支具保護(hù)下進(jìn)行部分非對抗型體育活動；術(shù)后16周～半年逐步進(jìn)行正常體育活動。

1.6 觀察指標(biāo) 比較患者術(shù)前、術(shù)后髕骨移動度及髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨傾斜角(CT檢查測量)；采用Lysholm評分評估患者術(shù)前、術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后3 d的髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側(cè)移動度比較 術(shù)前及術(shù)后3 d CT檢查測量髕骨外側(cè)角較前增大、髕骨適合角較前減小、髕骨傾斜角較前減小、髕骨外側(cè)移動度較前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 患者術(shù)后3 d、術(shù)后6個月的髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側(cè)移動度比較 術(shù)后3 d及6個月，CT檢查測量髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨傾斜角、髕骨外側(cè)移動度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3 d的髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側(cè)移動度比較(±s)

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3 d的髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側(cè)移動度比較(±s)

時間術(shù)前術(shù)后3 d t值P值髕骨外側(cè)角(°)5.25±1.48 8.49±2.36 5.768＜0.05髕骨適合角(°)20.79±5.67 10.70±2.12 29.861＜0.05髕骨傾斜角(°)21.46±4.79 11.83±1.94 12.627＜0.05髕骨外側(cè)移動度(mm)41.96±3.76 9.48±2.86 25.339＜0.05

表2 患者術(shù)后3 d、6個月的髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側(cè)移動度比較(±s)

表2 患者術(shù)后3 d、6個月的髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側(cè)移動度比較(±s)

時間術(shù)后3 d術(shù)后6個月t值P值髕骨外側(cè)角(°)8.49±2.36 8.78±2.17 1.283＞0.05髕骨適合角(°)10.70±2.12 10.83±2.59 1.621＞0.05髕骨傾斜角(°)11.83±1.94 10.98±2.37 1.293＞0.05髕骨外側(cè)移動度(mm)9.48±2.86 10.23±1.75 0.951＞0.05

2.3患者術(shù)前和術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較 術(shù)前及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分由(60.41±6.58)分提高至(90.67±3.82)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由多方面因素決定，主要包括軟組織結(jié)構(gòu)和骨性結(jié)構(gòu)，軟組織因素以髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶為主；骨性因素包括：髕骨形態(tài)及位置、股骨髁及滑車發(fā)育情況、脛骨旋轉(zhuǎn)及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等[4-5]。創(chuàng)傷性髕骨脫位是在創(chuàng)傷外力的作用下導(dǎo)致髕骨的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞，外側(cè)脫位多見，以內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)髕骨內(nèi)側(cè)緣止點(diǎn)處損傷常見，常合并髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫性骨折[6]。多項(xiàng)研究表明維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)為MPFL，對抗外側(cè)應(yīng)力限制膝關(guān)節(jié)在屈伸活動時髕骨自內(nèi)側(cè)向外側(cè)脫出[7]。據(jù)學(xué)者解剖研究認(rèn)為正常的MPFL起自股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間呈扇形向髕骨內(nèi)側(cè)緣分布[8]。

創(chuàng)傷性髕骨脫位是在外力的作用下導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)初次急性脫位，往常的治療措施多為保守治療，隨著對髕股關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識及理解，保守治療后再脫位率較高，髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差，患肢膝關(guān)節(jié)功能差，對患者的心理和生活影響較大；隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，對于急性創(chuàng)傷性髕骨脫位行手術(shù)治療得到了越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可[9]。由于傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大、療效不確切、并發(fā)癥較多等因素，近年來膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及成熟，微創(chuàng)、關(guān)節(jié)鏡輔助下治療創(chuàng)傷性髕骨脫位技術(shù)可以詳盡鏡下直視觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、動態(tài)觀察髕骨運(yùn)動軌跡、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切，手術(shù)感染率低，可盡早行患肢功能鍛煉、避免患肢僵直活動受限等并發(fā)癥，更容易被病患所接受。創(chuàng)傷性髕骨脫位內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)損傷后失去了對髕股關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶的對抗力量，取同側(cè)半腱肌重建內(nèi)側(cè)MPFL對抗髕骨向外側(cè)偏移的傾向，重新使維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的內(nèi)外側(cè)支持帶達(dá)到平衡，基本恢復(fù)髕骨的正常運(yùn)動軌跡。

本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)治療青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位術(shù)后體格檢查髕骨傾斜試驗(yàn)、髕骨恐懼試驗(yàn)、髕骨外推試驗(yàn)均陰性，無再脫位發(fā)生；術(shù)后CT測量髕骨外側(cè)角較術(shù)前增加、髕股適合角較術(shù)前減小、髕骨傾斜角較術(shù)前減小，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分較術(shù)前提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果說明，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)治療青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位，能糾正髕骨運(yùn)動軌跡不良，改善髕股關(guān)節(jié)功能，提高患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能及生活質(zhì)量，避免髕骨再次脫位發(fā)生，短期內(nèi)效果良好。