MDCT在腎臟損傷分級評估及臨床治療決策中的研究進展

楊 倩,張偉國

(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院放射科,重慶 400042)

最早使用的創(chuàng)傷損傷分級系統(tǒng)是1989年由美國創(chuàng)傷外科協會(the American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的器官損傷量表(organ injury scale，OIS)，涵蓋肝臟、脾臟及腎臟等器官。目的是對創(chuàng)傷患者器官損傷嚴重程度進行分級，便于臨床準確處理和預后評估。隨著影像技術的發(fā)展，多排螺旋計算機斷層掃描(multidetector computed tomography，MDCT)在器官損傷評估中的價值得到廣泛認可，對于血流動力學穩(wěn)定的患者，MDCT已成為絕大多數器官損傷評估的首選或重要的檢查方法[1-2]。Santucci等[3]回顧性分析腎臟損傷2 467例患者發(fā)現，利用MDCT評估腎臟損傷分級與手術結果有高度相關性，然而最初的AAST-OIS分級沒有將血管損傷納入腎臟損傷分級中。2015年AAST組織成員重新修訂了Buckley和McAnich在2011年提出的腎臟損傷分級系統(tǒng)，并于2018年提出了新的腎臟損傷分級系統(tǒng)[4]。這是距最初AAST-OIS提出近30年來第一個全面的腎臟損傷分級系統(tǒng)。

1 腎臟損傷的流行病學及發(fā)生機制

腎臟損傷的發(fā)生率0.3%～3.25%，最常見損傷機制為鈍性損傷，占腎臟損傷71%～95%，多由汽車高速碰撞所致，而直接擊打或高處墜落造成的腎臟損傷要少得多[5]。雖然對鈍性腎損傷的損傷機制尚未完全了解，但其可能主要是由于迅速加速或減速引起的剪切傷所致[2,6]。迅速的減速會使腎臟移動，此時相對于固定的腎門對腎蒂產生張力，從而導致血管撕裂、血栓形成和腎盂、輸尿管損傷。相反，迅速的加速可能導致腎臟與鄰近及位于后部的骨性結構(通常是脊柱或肋骨)發(fā)生碰撞而損傷。穿透性腎損傷主要為槍械或刀刺傷，占所有腎損傷10%～20%。由穿透傷機制導致的高級別(Ⅲ～Ⅴ級)腎損傷比例高達68%，而由鈍性損傷機制導致的高級別腎損傷約25%[7]。

2 腎臟損傷影像檢查選擇和策略

2.1初次影像檢查的選擇和策略 血尿是腎臟損傷的一種特征性表現，分為微觀的鏡下血尿(高倍鏡下>5個紅細胞)和宏觀的肉眼血尿。雖然95%以上的腎損傷患者都會出現鏡下血尿，但是無血尿的患者也可以出現較嚴重的腎損傷，如腎蒂或腎盂輸尿管損傷。因此，血尿的嚴重程度并非與腎損傷的嚴重程度相關。

目前對于腎臟損傷的初次影像檢查適應證不同機構會有不同的決策，但是臨床對于可疑腎臟損傷，首選的影像方案是CT檢查[8]。特別是MDCT掃描圖像可以準確顯示腎臟損傷的嚴重程度以及臨近臟器的受累情況。其次，對于兒童腎臟損傷的影像學檢查應采用盡可能的低劑量原則(as low as reasonably achievable，ALARA)，CT檢查作為兒童患者嚴重腎臟損傷(IV或V級)的預留措施[6]。

超聲(ultrasound，US)可以作為血流動力學穩(wěn)定患者的初始影像學檢查，特別是懷疑輕度或中度(I～III級)創(chuàng)傷性損傷[9]。US檢查是非侵入性且無輻射，價格相對便宜，可以快速執(zhí)行。一方面不需要有腎毒性碘離子對比劑，另一方面不會產生因靜脈注射對比劑引起的過敏反應，相對安全?？焖賱?chuàng)傷超聲聚焦(focused assessment by sonography in trauma，FAST)主要用于檢測游離腹水，只能作為急診創(chuàng)傷評估標準的一部分[5]。但US不能可靠地檢測重要血管的損傷，也不能評估腎功能。對于檢測腎臟創(chuàng)傷敏感性較低，據報道敏感性低至22%。綜上，US在腎臟創(chuàng)傷中的應用較局限。

2018年AAST指南中提到對于大多數血流動力學穩(wěn)定的腎臟損傷患者，推薦使用雙時相掃描[8]，雙相掃描對于實質臟器損傷、活動性出血具有較高的靈敏性[10]。動脈期時相延遲15～25s掃描,此期處于腎臟實質強化早期，腎實質強化欠均勻，有助于檢測動脈血管損傷，但是對于診斷腎實質損傷和集合管損傷較差。靜脈期時相延遲70～80s掃描，此期腎實質強化更加均勻，有助于診斷整個腎實質損傷。其次對于診斷活動性出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺及靜脈損傷均有重要作用?；顒有猿鲅嘣趧用}期時就會表現為對比劑滲漏，在下一個時相對比劑滲漏范圍擴大可明確診斷。動靜脈瘺和假性動脈瘤在增強CT上鑒別診斷困難[11]。靜脈損傷在靜脈期或排泄期明顯。排泄期一般需要延遲5min采集圖像，有的文章中提到甚至需要延長至10～20min，此期圖像不是必須采集的[12]。當靜脈期有腎實質撕裂并累及腎盂腎盞時或者懷疑尿液滲漏時，才推薦采集排泄期圖像。

2.2再次影像隨訪(Re-imaging)檢查策略 早期影像隨訪目的是為了監(jiān)測早期并發(fā)癥和臨床病情惡化的評估，如發(fā)熱、腹痛加重、持續(xù)性失血、腹脹、尿外滲及血管畸形。隨著越來越多的患者采取非手術治療，早期隨訪變得越來越重要，而對于再次影像隨訪的時機選擇存在較大爭議。在2012年之前，歐洲泌尿外科協會的指南建議在受傷后48～96h進行再次影像復查[13]。美國泌尿外科協會和國際泌尿外科學會指南[14]都推薦后續(xù)影像檢查時間為48h，對于IV或V級腎臟損傷影像隨訪檢查時間是36～72h。兒科患者可以使用US進行影像隨訪。

2018年歐洲泌尿外科協會推薦依據臨床癥狀來選擇再次影像評估的時間[15]。而最近一篇研究結果[13]指出，雖然低級別腎臟損傷不需要影像隨訪，但高級別損傷(Ⅲ～Ⅴ級)有發(fā)生并發(fā)癥的風險。僅僅根據臨床癥狀來考慮是否需要再次掃描可能遺漏并發(fā)癥。據報道[13]，在所有等級≥III級的腎臟損傷推薦3～5d后應考慮再次行CT掃描，若有迫切需要處理的臨床問題可以要求提前進行。來自瑞士一小樣本研究結果指出對于出現臨床并發(fā)癥的患者，應盡早影像學隨訪檢查；對于沒有臨床癥狀的高級別腎損傷，常規(guī)影像隨訪成像可能是不合理的[16]?？傊跋耠S訪的最佳時間還沒有達成共識，仍然需要更大量的數據分析和進一步的臨床研究。

3 腎臟損傷AAST分級中的CT標準及影像表現

腎臟損傷的AAST分級中包含影像標準、病理標準、手術標準。2018年AAST修訂版中主要是對每一級腎臟損傷的影像標準進行了新的描述[4]，與前面的AAST-OIS分級中影像標準有部分差異。見表1。而其中最顯著的變化是CT診斷時用血管損傷這一術語代替假性動脈瘤或動靜脈瘺，不再是用具體的假性動脈瘤或動靜脈瘺術語去診斷[4]。主要由于目前的MDCT掃描圖像讓放射科醫(yī)師無法鑒別診斷這兩種損傷，血管造影才是診斷的金標準[17]。

表1 2018年腎臟創(chuàng)傷AAST修訂版中的CT影像標準[8]

4 腎臟損傷影像評估與臨床治療策略

腎臟損傷影像學表現往往與損傷的嚴重程度高度一致，對于指導治療決策很重要。筆者總結近20年的實踐經驗，認為可采用一些新的治療方案，如腹腔鏡、血管介入治療和臨床觀察療法等，特別是目前很多研究證實血管介入治療取得良好預后，腎臟保留率高，可以提高安全性。腹腔手術探查已經不是強制性要求，除非在有活動性出血或持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定的情況下才會考慮手術探查[18]。腎臟損傷治療的趨勢由手術治療轉向非手術治療(nonoperative management，NOM)，NOM通常包括藥物和介入治療等方式，這已成為腎臟損傷患者主流治療方案[19]。

4.1NOM療法 期待療法[20]是一種觀察患者的治療方法，包括臥床休息、連續(xù)血紅蛋白檢查、隨訪檢查，沒有腎臟損傷相關的處理(如腔鏡、微創(chuàng)手術、開放式手術)。2014年美國泌尿學協會指南推薦[21]對大多數血流動力學穩(wěn)定的腎臟損傷患者，可以忽略腎臟損傷分級的嚴重程度而采用期待療法。研究發(fā)現[22-23]幾乎全部的I～III級腎臟損傷患者采用臥床休息、鎮(zhèn)痛及利尿的NOM，取得良好預后。這些患者甚至沒有院內觀察治療，發(fā)生并發(fā)癥也很少見。病情進展惡化的患者可以復查尿液、腎功能等生化檢查結果。van der Wilden等[24]報道近85%的I～III級腎損傷成功采用NOM取得了良好的預后。對于血流動力學穩(wěn)定的IV和V級的腎損傷患者采用期待療法也是可取的。最近一篇來自瑞士研究[16]指出，大多數I～III級可以成功進行NOM，I～V級腎損傷NOM成功率分別為100%、91%、86%、35%和33%。過去認為穿透傷患者必須做腎臟切除手術，但其中一部分采取NOM預后良好。Moolman等[25]通過對腎臟穿透傷患者92例研究，其中53%(49/92)患者接受了NOM治療，腎切除率可以縮小到9%，而穿透性創(chuàng)傷一般腎切除率高達24.3%。

4.2血管介入治療 血管造影和血管栓塞是腎臟創(chuàng)傷治療中不可或缺的重要手段。選擇性血管栓塞可以為保護組織功能活性，部分還可為避免腎臟切除爭取時間[26-27]。血管栓塞治療可靠影像指征包括假性動脈瘤、動靜脈瘺、腎周血腫(直徑>3.5～4cm)形成、血管內膜損傷、復雜的腎臟撕裂損傷。一項回顧性分析美國創(chuàng)傷數據庫中500多名患者的研究發(fā)現78%的IV級和83%的V級損傷因血管造影和血管栓塞而避免腎臟切除術[28]。盡管大多數需要重復血管造影才能成功找到出血點控制出血，但是整體來說，采用此治療方法患者獲益更多。來自南非創(chuàng)傷中心對高級別腎創(chuàng)傷和穿透性腎損傷的研究報告[29]指出，即使是高級別損傷和穿透性創(chuàng)傷，大多數腎臟創(chuàng)傷患者也可以采用NOM或微創(chuàng)手術治療，且效果良好。

此外腎臟集合系統(tǒng)的損傷，如持續(xù)的尿液外滲是無法自愈，必須采取的一定手段干預。微創(chuàng)治療放尿路支架是非常有效的方法，當支架置入失敗時還可以選擇采用經皮腎造瘺的治療方法。其次支架使用的附加適應證還包括持續(xù)性疼痛、腎盂處的血栓、腎盂輸尿管移行處部分狹窄導致腎積水、術中修補腎盂輸尿管損傷等[30-31]。

4.3手術干預 手術治療包括早期控制出血、修復腎臟主要血管、部分或完全切除腎臟，取決于損傷的嚴重程度。高級別腎臟損傷合并血流動力學不穩(wěn)定的患者腎切除率接近100%。Bjurlin等[32]回顧性研究19 572例腎臟損傷患者，發(fā)現只有16.6%的患者接受手術治療，表明大多數臨床醫(yī)師只會對血流動力學不穩(wěn)定且對復蘇無反應的患者進行手術。手術絕對適應證包括危及生命的出血、腎蒂斷裂及腎臟粉碎性損傷、腹膜后血腫迅速擴大導致血流動力學不穩(wěn)定且積極復蘇治療沒有反應的創(chuàng)傷患者。相對適應證：腎盂大面積挫裂傷、腎盂輸尿管移行處的撕裂、同時存在腸道或胰腺損傷、持續(xù)性尿液外漏、經皮穿腎造瘺或內鏡治療失敗的膿腫及外傷后所致尿性潴留囊腫。其他適應證包括:手術中靜脈腎盂造影失敗，腎實質損傷并伴有尿液外滲、雙側腎臟或單側腎臟的腎動脈主干血栓形成、以及血管介入處理后失敗的腎血管損傷。

5 總結與展望

放射科醫(yī)師應該熟悉AAST腎臟損傷分級中CT影像標準。特別是MDCT能夠快速及準確的識別腎臟血管的損傷，全面地結合血管損傷來評估器官損傷的嚴重程度，以便指導外科醫(yī)師的管理決策。在臨床工作中常規(guī)使用AAST損傷評級，可以對腎臟損傷分級進行標準化的分類和管理，增加創(chuàng)傷患者在影像檢查中的價值。隨著腎臟影像分級的標準化和規(guī)范化，有利于建立多中心的腎臟創(chuàng)傷的臨床研究，建立影像相關的創(chuàng)傷大數據庫，從而解決目前關于最合適的影像隨訪時間的問題。