認(rèn)識(shí)胰島素

張海偉 禹榮祥

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率呈現(xiàn)井噴式增長(zhǎng)，最新的流行病學(xué)資料顯示中國(guó)的糖尿病患病率已高達(dá)11.2%。作為一種有效的糖尿病治療手段，目前胰島素的應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛，但仍有患者存有“胰島素是激素，用了就停不下來(lái)、會(huì)上癮”等錯(cuò)誤認(rèn)知，影響糖尿病治療工作的開(kāi)展。為此，有必要再簡(jiǎn)單介紹下胰島素，以期為有需要的讀者朋友答疑解惑。

機(jī)體內(nèi)唯一能降低血糖的激素

胰島素是由胰臟內(nèi)的胰島β細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素。它是機(jī)體內(nèi)唯一能降低血糖的激素，同時(shí)可促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成。

而糖尿病是一種胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足和（或）胰島素利用障礙所致的代謝性疾病，以患者血糖水平增高為特征，長(zhǎng)期的高血糖會(huì)損害心血管、神經(jīng)、腎臟等諸多組織及器官。因此，需要外源性的胰島素來(lái)幫助糖尿病患者降低血糖。

胰島素于1921年由加拿大多倫多外科醫(yī)生班廷和其助手貝斯特首先發(fā)現(xiàn)，并于1922年開(kāi)始用于臨床，使過(guò)去無(wú)法救治的糖尿病患者得到挽救。1920年11月，班廷開(kāi)始了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，他結(jié)扎狗的胰腺導(dǎo)管，使狗的胰腺腺泡發(fā)生萎縮，僅殘留胰島，再分離胰島的成分，試圖用來(lái)緩解糖尿病病情。1921年，班廷和貝斯特改進(jìn)了胰腺提取物的提取和純化的方法，大大減少了提取物的毒副作用。1922年1月1日，班廷和貝斯特第一次給一位14歲的糖尿病患者注射了胰腺提取物，并未明顯改善患者癥狀，但1月23日再次注射胰腺提取物后，患者的血糖下降到了正常水平。他們將此提取物命名為Insulin（胰島素）。從此，胰島素正式用于臨床上糖尿病的治療。

按照來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，如今通常將胰島素分為動(dòng)物源胰島素（如萬(wàn)蘇林）、人胰島素（如諾和靈系列）、胰島素類(lèi)似物（如諾和銳、諾和平）；按照作用時(shí)間長(zhǎng)短不同，又可將其分為短效、超短效、中效、長(zhǎng)效或預(yù)混5種。

1.短效胰島素：起效相對(duì)迅速，皮下注射后20～30分鐘起效，1～2小時(shí)為作用高峰，可持續(xù)6～8小時(shí)。短效胰島素可用于模擬進(jìn)餐后胰島素分泌峰。代表藥物優(yōu)泌林R、甘舒霖R。

2.超短效胰島素：超短效胰島素指的是速效胰島素類(lèi)似物，起效作用迅速，皮下注射后10～15分鐘起效，作用時(shí)間持續(xù)3～4小時(shí)?？梢栽诓颓凹纯套⑸洌踔量梢栽谶M(jìn)食時(shí)或進(jìn)食后馬上注射。目前臨床上常用的超短效胰島素類(lèi)似物包括門(mén)冬胰島素（諾和銳）、賴(lài)脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）等。

3.中效胰島素：皮下注射后2小時(shí)發(fā)揮作用，4～8小時(shí)為作用高峰，可持續(xù)12～18小時(shí)。代表藥物諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N。

4.長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物：長(zhǎng)效胰島素改變了人胰島素鏈，胰島素結(jié)構(gòu)的改變使胰島素注射后釋放方式發(fā)生變化，更加緩慢平和。長(zhǎng)效胰島素皮下注射后4小時(shí)起效，8～12小時(shí)為作用高峰。且其作用高峰持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可維持24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。它們更加有效地模擬基礎(chǔ)的生理性胰島素分泌過(guò)程，沒(méi)有明顯的峰值，因此這些胰島素能有效降低空腹血糖，夜間低血糖發(fā)生率則非常低。目前國(guó)內(nèi)較為常用的超長(zhǎng)效胰島素是甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）和地特胰島素（諾和平）以及新上市的德谷胰島素。

5.預(yù)混胰島素：預(yù)混胰島素是指將兩種不同作用時(shí)間的胰島素混合到一起的胰島素，如將短效胰島素和中效胰島素按照一定比例混合而成，例如人胰島素中的諾和靈30R、諾和靈50R和優(yōu)泌林70/30等。預(yù)混胰島素操作方便，注射次數(shù)少。

大多數(shù)糖尿病患者治療的首選

知道了胰島素的分類(lèi)，我們?cè)賮?lái)看看胰島素的適應(yīng)證：

1.胰島素依賴(lài)型糖尿病，即1型糖尿病患者。這類(lèi)患者在初發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，且需終生胰島素替代治療。1型糖尿病患者的胰島功能幾乎完全喪失，不能再分泌出胰島素了，只能依靠外源性的胰島素來(lái)降低血糖。所以，1型糖尿病患者在任何時(shí)候都是不能停用胰島素的。

2.新發(fā)病2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。糖化血紅蛋白（HbA1c）≥9.0%或者空腹血糖≥11.1mmol/L或有明顯高血糖癥狀，可以實(shí)施2周至3個(gè)月的短期胰島素強(qiáng)化治療。這個(gè)時(shí)候機(jī)體的胰島細(xì)胞可以得到短暫休息，待胰島功能恢復(fù)了，再選擇合適的降糖方案。

3.在通過(guò)飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和口服降糖藥物，血糖仍然不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，這時(shí)就需要啟動(dòng)胰島素治療，盡快將血糖降下來(lái)，避免長(zhǎng)期高血糖給身體帶來(lái)的危害。

4.對(duì)于需要接受大、中手術(shù)的糖尿病患者，應(yīng)及時(shí)改為胰島素治療，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素可以有效改善血糖控制。手術(shù)完成后再根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整降糖方案。

5.對(duì)于妊娠期糖尿病患者，一般會(huì)先建議進(jìn)行飲食治療和運(yùn)動(dòng)療法，如果血糖控制不佳，再推薦使用胰島素，因所有口服藥物均缺乏長(zhǎng)期安全性的數(shù)據(jù)。待產(chǎn)后可再根據(jù)病情制定具體的降糖方案。

6.當(dāng)糖尿病患者發(fā)生重癥感染時(shí)，嚴(yán)格控制血糖是首要措施，首選胰島素治療，積極進(jìn)行有效的抗感染治療。

綜上所述，胰島素其實(shí)是我們機(jī)體分泌的一種生理激素，人工合成的胰島素并不是一般所認(rèn)為的激素類(lèi)藥物，正常使用不會(huì)產(chǎn)生依耐性或成癮性。胰島素的應(yīng)用已有90多年，也未曾有過(guò)人對(duì)胰島素上癮的新聞。且胰島素的應(yīng)用是根據(jù)病情決定的，口服降糖藥物有效、感染控制、產(chǎn)后、圍手術(shù)期后，都是可以根據(jù)病情停用或繼續(xù)使用胰島素的，所以糖友們不必?fù)?dān)心打胰島素會(huì)有依賴(lài)性。最后，希望糖友們對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，積極科學(xué)治療。