馬來酸麥角新堿輔助治療產(chǎn)后出血的療效及對血流動力學、凝血功能的影響

葉國玉，曾秋蘭

作者單位： 517000 廣東省河源市人民醫(yī)院

產(chǎn)后出血指陰道分娩產(chǎn)婦在胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦在胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過1 000 ml，屬分娩期的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率高達10%，由于發(fā)病急驟，若不及時救治以控制出血，會減少產(chǎn)婦循環(huán)血量，導致全身組織缺血、缺氧，危及患者的生命安全[1]。雖隨著近年來醫(yī)療技術(shù)不斷提高，我國產(chǎn)后出血發(fā)病率具有明顯下降趨勢，但產(chǎn)后出血仍是導致產(chǎn)婦死亡的主要原因。隨著我國二胎政策開放，瘢痕子宮二次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加，產(chǎn)后出血現(xiàn)象仍屢見不鮮。因此，及時有效控制產(chǎn)后出血，對挽救患者生命具有重要意義[2]。對產(chǎn)后出血患者，臨床上以及時止血、補充血容量、糾正休克為治療原則[3]。目前，臨床上仍無公認的治療方案。馬來酸麥角新堿是促宮縮藥物，藥品結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，藥效持久，可刺激子宮平滑肌產(chǎn)生興奮作用，引起子宮強有力收縮[4]。因此，為尋找治療產(chǎn)后出血的有效方法，本研究觀察馬來酸麥角新堿輔助治療產(chǎn)后出血的療效及對血流動力學、凝血功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年2月-2020年1月廣東省河源市人民醫(yī)院收治的產(chǎn)后出血患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組(n=45)與對照組(n=45)。試驗組年齡21～38(27.49±3.24)歲；孕周38～42(39.18±0.48)周；胎重3.01～3.80(3.37±0.42)kg；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；產(chǎn)次1～3(1.72±0.21)次；剖宮產(chǎn)17例，陰道分娩28例；第三產(chǎn)程4～7(4.89±0.93)min。對照組年齡21～37(27.11±3.79)歲；孕周38～42(39.20±0.45)周；胎重3.01～3.82(3.35±0.31)kg；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；產(chǎn)次1～3(1.76±0.25)次；剖宮產(chǎn)16例，陰道分娩29例；第三產(chǎn)程4～7(4.91±0.88)min。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均符合2013版《婦產(chǎn)科學》中產(chǎn)后出血的診斷標準；(2)簽署知情同意書。排除標準：(1)多胎妊娠；(2)肝腎功能異常；(3)凝血功能障礙；(4)自身免疫系統(tǒng)疾?。?5)妊娠期并發(fā)癥；(6)精神系統(tǒng)疾??；(7)藥物過敏。

1.3 治療方法 對照組予以米索前列醇片(北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20000668；規(guī)格：0.2 mg/片)0.2 mg置入陰道，治療1次。試驗組在此基礎上予以馬來酸麥角新堿注射液(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H11021682；規(guī)格：1 ml ∶0.2 mg)0.2 mg肌內(nèi)注射，治療1次。產(chǎn)后出血量超過500 ml的患者應立即行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎及髂內(nèi)動脈結(jié)扎，并可選擇COOK球囊置入宮腔補充治療。

1.4 觀察指標與方法 (1)比較2組總出血量、止血時間、惡露持續(xù)時間、住院時間，出血量(ml)=稱重(24 h墊單總重量,g)-66×張數(shù)/1.05。(2)采用彩色多普勒超聲儀檢測2組患者治療前后子宮動脈收縮期峰值流速(PSV)，并計算阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)[5]。(3)抽取2組患者治療前后空腹靜脈血5 ml，離心處理(3 000 r/min，20 min)取血清，使用邁潤BS-490型全自動凝血分析儀檢測凝血指標，包括活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、D-二聚體(D-Dimer,D-D)、纖維蛋白酶原(Fibrinogen,FIB)及抗凝血酶原Ⅲ(antithrombin Ⅲ,AT-Ⅲ)水平。

2 結(jié) 果

2.1 總出血量、止血時間、惡露持續(xù)時間及住院時間比較 試驗組總出血量少于對照組，止血時間、惡露持續(xù)時間及住院時間均短于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組總出血量、止血時間、惡露持續(xù)時間及住院時間比較

2.2 治療前后血流動力學比較 治療前，2組PSV、PI、RI比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，2組PSV、PI、RI均優(yōu)于治療前，且試驗組優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后血流動力學比較

2.3 治療前后凝血功能比較 治療前，2組凝血功能比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，2組APTT、PT、D-D、FIB、AT-Ⅲ均優(yōu)于治療前，且試驗組優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后凝血功能比較

3 討 論

產(chǎn)后出血是導致我國產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是目前臨床上公認的難題，產(chǎn)婦短時間內(nèi)大量失血引發(fā)失血性休克，如止血不及時會造成腦垂體功能減退，病情嚴重時會危及生命[6]。因此，醫(yī)護人員需要24 h對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的生命體征進行監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的休克癥狀，及時進行對癥治療，挽救產(chǎn)后出血患者的生命。

《產(chǎn)后出血預防與產(chǎn)力指南(2014)》指出，子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素、產(chǎn)道撕裂等是導致產(chǎn)后出血的主要因素，其中子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的獨立危險因素，占產(chǎn)后出血發(fā)生率的70%～80%，而改善子宮收縮能力是控制產(chǎn)后出血的重要手段[7]。2017年ACOG發(fā)行的產(chǎn)后出血指南，縮宮素類藥物是治療產(chǎn)后出血的主要藥物[8]。目前，縮宮素類藥物是國際上公認的臨床一線促進子宮收縮的藥物。因此，及時使用有效縮宮劑是控制產(chǎn)后出血、減少產(chǎn)后并發(fā)癥及提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵。麥角新堿是以往臨床上廣泛應用的促子宮收縮藥物，其效果優(yōu)于縮宮素，但由于使用后產(chǎn)婦常出現(xiàn)過敏、心肌梗死及血壓升高等不良反應，導致臨床上不再推薦使用麥角新堿。馬來酸麥角新堿屬子宮收縮藥物，經(jīng)過多年研發(fā)再次回歸于臨床治療中，具有強烈、持久的藥效，且藥品結(jié)構(gòu)相對于麥角新堿更穩(wěn)定，有利于吸收，可刺激子宮平滑肌產(chǎn)生選擇性興奮性，促進子宮強直性收縮，壓迫子宮肌內(nèi)血管止血，并且通過肌內(nèi)注射快速發(fā)揮藥效并擴散全子宮，15 min達到藥效峰值，產(chǎn)生節(jié)律性子宮收縮，藥效持續(xù)長達3 h，有效控制產(chǎn)后出血[9-10]。

本研究結(jié)果中，試驗組總出血量顯著少于對照組，止血時間、惡露持續(xù)時間、住院時間均顯著短于對照組，提示米索前列醇可改變子宮肌細胞鈣離子通道，調(diào)節(jié)游離鈣離子濃度，促進子宮平滑肌收縮，增強子宮收縮頻率、幅度；馬來酸麥角新堿作用于全子宮，可有效收縮產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的子宮下段，在米索前列醇治療的基礎上使用馬來酸麥角新堿可有效提高止血效果，減少產(chǎn)后出血量，縮短止血時間，促進患者快速康復，縮短患者的住院時間[11]。表2中，試驗組治療后的PI、RI顯著低于對照組，PSV顯著高于對照組，提示馬來酸麥角新堿可有效降低動脈阻力及動脈搏動次數(shù)，改善患者的子宮血流動力學[12]。APTT是臨床上常用的凝血功能反映指標，可反映內(nèi)源性凝血功能[13]。PT是臨床抗凝治療的重要檢測指標，反映機體外源性凝血功能狀態(tài)[14]。FIB可反映血液凝固狀態(tài)，D-D可反映血栓繼發(fā)性纖溶狀態(tài)[15]。AT-Ⅲ是機體主要的抗凝物質(zhì)，可反映凝血系統(tǒng)與抗凝血功能之間的平衡狀態(tài)[16]。表3中，試驗組治療后的APTT、PT、D-D、FIB水平顯著低于對照組，AT-Ⅲ水平顯著高于對照組，提示馬來酸麥角新堿輔助治療產(chǎn)后出血可有效調(diào)節(jié)機體凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)平衡，改善機體凝血功能[17]。

綜上所述，馬來酸麥角新堿可有效增強產(chǎn)后出血患者的子宮平滑肌收縮作用，改善患者的子宮血流動力學及凝血功能，促進凝血，有效控制出血癥狀，減少產(chǎn)后出血量，有利于產(chǎn)后恢復，效果較好，同時臨床醫(yī)護人員24 h監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征，及時預防并發(fā)癥。本研究存在一些不足之處，因為同質(zhì)性問題，本研究收集的樣本量有限，下一步需要進一步擴大樣本，并將馬來酸麥角新堿與其他縮宮素藥物治療產(chǎn)后出血的效果進行對比。