靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對減少腰椎手術(shù)失血的有效性及安全性

陳思

作者單位： 430000 武漢市，湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

隨著人口老齡化問題的日趨嚴(yán)峻，腰椎退行性疾病患者明顯增多，可引起患者出現(xiàn)下腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、間歇性跛行等癥狀，對患者的日常生活造成嚴(yán)重干擾[1]。腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)是治療該類疾病的重要手段，可有效解除神經(jīng)根壓迫，緩解患者的臨床癥狀，但該術(shù)式切口較深長，術(shù)中失血在所難免，若術(shù)中失血過多會增加切口感染、急性硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，同時導(dǎo)致臟器灌流不足，造成靶器官損傷，患者面臨輸血治療，會增加交叉感染、排斥反應(yīng)等不良反應(yīng)，影響治療效果[2]。因此在手術(shù)過程中應(yīng)減少患者失血，以穩(wěn)定患者的病情，提高臨床療效。TXA是臨床手術(shù)常見的一種抗纖溶劑，能降低纖維蛋白的溶解，減少出血，效果確切[3]。但目前將該藥靜脈聯(lián)合局部用藥應(yīng)用于腰椎手術(shù)中的研究較少，鑒于此，本研究觀察靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA對減少腰椎手術(shù)患者失血的有效性和安全性，并與同時期采用生理鹽水的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2020年5月在湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院接受腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)治療的患者88例，按抽簽法隨機(jī)分為研究組44例和對照組44例。研究組男24例，女20例；年齡44～68(56.08±5.06)歲；病程3個月～15年，平均病程(7.52±2.16)年。對照組男25例，女19例；年齡43～69(56.45±5.12)歲；病程6個月～15年，平均病程(6.98±2.02)年。2組基礎(chǔ)資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有比較價值。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段或雙節(jié)段行手術(shù)治療；(2)知情同意本研究；(3)無藥物過敏史；(4)初次腰椎手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血常規(guī)異常者；(2)凝血功能異常者；(3)術(shù)中發(fā)生腦脊液漏者；(4)既往存在血栓病史者；(5)對本研究藥物成分過敏者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法：2組患者均采取腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)治療，由同1名醫(yī)師主刀完成。全麻；患者取俯臥位，保持腰椎段后伸；研究組于手術(shù)切皮前15 min給予TXA(廠家：貴州圣濟(jì)堂制藥；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063068；規(guī)格：5 ml ∶0.5 g)500 mg加入生理鹽水100 ml中稀釋后靜脈滴注；對照組給予生理鹽水100 ml靜脈滴注。以傷椎為中心作一長約10 cm正中切口，剝離雙側(cè)椎旁肌，并促使手術(shù)節(jié)段上下棘突均充分暴露；借助G型臂X線機(jī)，在椎弓根準(zhǔn)確置入螺絲釘，滿意后將相應(yīng)階段棘突、椎板切除；椎管、側(cè)隱窩減壓；觀察神經(jīng)根與椎間盤位置關(guān)系，并切除突出明顯或脫出的髓核組織。術(shù)中研究組使用TXA浸濕的方紗對切口內(nèi)出血部位進(jìn)行浸潤壓迫止血，對照組使用生理鹽水浸濕的方紗進(jìn)行壓迫止血。完成骨塊復(fù)位后，置入引流管，并連接美國CBC-Ⅱ自體血回輸器；使用吸收線進(jìn)行縫合。

1.3.2 術(shù)后處理：術(shù)后6 h內(nèi)引出血性液體經(jīng)CBC-Ⅱ自體血回輸器進(jìn)行自體血回輸，并觀察患者是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)；引流情況較好者可于術(shù)后24～58 h拔除引流管；術(shù)后第1、3天檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能等。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)手術(shù)失血情況：以總失血量、隱性失血量、顯性失血量、術(shù)中失血量及術(shù)后引流量作為觀察指標(biāo)。結(jié)合患者的身高、體質(zhì)量、紅細(xì)胞壓積，采用Cross方程、Nadler方程計算總失血量；顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量；隱性失血量=失血總量-術(shù)中失血量-術(shù)后引流量；術(shù)中失血量=吸引器中液體總量-術(shù)中沖洗用水量+紗布含血量[4]。(2)輸血情況：輸血率、術(shù)中輸血量、術(shù)后6 h自體血回輸量。(3)血液學(xué)指標(biāo)：比較2組術(shù)后第1、3天血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、凝血酶原時間(PT)。(4)不良反應(yīng)(頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉等)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)失血情況比較 2組隱性失血量比較無顯著性差異(P>0.05)；研究組總失血量、顯性失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)失血情況比較

2.2 輸血情況比較 研究組輸血率低于對照組，術(shù)中輸血量、術(shù)后6 h自體血回輸量均少于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組輸血情況比較

2.3 術(shù)后第1、3天血液學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后第1天，2組HGB、HCT、PT比較無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后第3天，研究組HGB、HCT均高于對照組(P<0.01)，2組PT比較無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后第1、3天血液學(xué)指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 2組切口均一期甲級愈合，無頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。

3 討 論

暴露手術(shù)節(jié)段上下棘突剝離椎旁肌過多、椎管內(nèi)操作損傷靜脈叢、椎管減壓時松質(zhì)骨面出血、術(shù)后切口引流出血等是腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)失血過多的主要原因[5]，此時機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生的血凝塊中的纖維蛋白吸附纖溶酶原及其激活物，導(dǎo)致血凝塊被大量的纖溶酶溶解而增加出血，引起較多并發(fā)癥，延長患者住院時間，甚至危及患者生命[6]。因此，明確影響腰椎手術(shù)圍術(shù)期失血的因素，并采取針對性止血措施對于改善治療效果、提高治愈率具有重要意義。多年來臨床醫(yī)師從術(shù)式改進(jìn)、術(shù)前應(yīng)用增加止血的藥物、及時干預(yù)內(nèi)科疾病、控制低血壓、縮短手術(shù)時間等多方面進(jìn)行研究，但仍有部分患者因失血量過多而需進(jìn)行異體輸血治療[7]。

TXA是一種人工合成的抗纖維蛋白溶酶藥，目前已在心臟手術(shù)及骨關(guān)節(jié)外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，已有大量的臨床研究證明，其在術(shù)中因纖溶激活而引起的出血中止血效果顯著，且安全性高[8-9]。張永遠(yuǎn)等[10]在腰椎手術(shù)中局部應(yīng)用TXA，即于術(shù)中主要步驟完成后使用TXA浸泡的術(shù)腔紗布填塞1 min，于所有步驟完成后再次填塞3 min，并于縫合筋膜后于術(shù)腔注射TXA溶液10 ml，結(jié)果顯示，與生理鹽水(使用方法與氨甲環(huán)酸相同)相比，該組在術(shù)中及術(shù)后止血、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況均表現(xiàn)出優(yōu)勢。TXA止血的作用機(jī)制主要是該藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，可競爭性地阻止纖溶酶、纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，從而防止纖溶酶原激活，避免纖維蛋白被纖溶酶降解和溶解，增強(qiáng)凝血功能，達(dá)到良好的止血效果[11]；另外，在臨床應(yīng)用中導(dǎo)致血栓形成的發(fā)生率極低，還不會增加心腦腎出血的風(fēng)險[12]。但目前對于在脊柱手術(shù)中使用TXA的具體方法尚未明確，有學(xué)者證明切皮前15 min靜脈用藥10 mg/kg，或術(shù)中1 mg/kg維持量至術(shù)畢均具有較好的療效和安全性。也有研究證明術(shù)中局部用藥靶向針對性更強(qiáng)，可促使局部在短時間內(nèi)達(dá)到較好的藥物濃度，有效減少局部出血[13]。本研究中將術(shù)前15 min TXA靜脈滴注與術(shù)中局部用藥結(jié)合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水相比，TXA組總失血量、顯性失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均減少，同時還能降低輸血率，且減少術(shù)中輸血量及術(shù)后6 h自體血回輸量，說明TXA靜脈聯(lián)合局部用藥在腰椎手術(shù)中具有明顯的止血優(yōu)勢。隱性失血是由各種原因引起的隱匿性失血，在腰椎手術(shù)中多由纖溶系統(tǒng)平衡被破壞、紅細(xì)胞溶血等原因造成，而TXA的優(yōu)勢在于能夠穩(wěn)定血凝塊，避免血腫形成，不僅能有效減少顯性失血，在減少隱性失血方面也具有優(yōu)勢。將TXA靜脈用藥與局部用藥結(jié)合，一方面通過調(diào)節(jié)低亢進(jìn)的纖溶系統(tǒng)、改善HGB、HCT指標(biāo)而有效止血，另一方面通過局部針對性強(qiáng)的止血效果有效控制切口出血，可在一定程度上減少靜脈用藥的劑量，從而減少不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，2組用藥后傷口均愈合良好，且無明顯的不良反應(yīng)，提示TXA在起到顯著的止血效果的同時還不會增加不良反應(yīng)，安全性較高。

在TXA用藥劑量方面，目前臨床上也尚未統(tǒng)一，不同劑量的TXA均可起到良好的止血效果，減少出血的發(fā)生，控制出血程度，但在最低使用劑量上尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。既往有研究表示，手術(shù)初始靜脈予TXA 15 mg/kg，隨后予1 mg·kg-1·h-1維持，與對照組相比止血程度無顯著差異[14]。本研究中于術(shù)前予TXA 500 mg靜脈滴注，劑量小于既往的研究，但本研究優(yōu)勢在于結(jié)合局部用藥的方式，結(jié)果顯示止血效果較優(yōu)，提示靜脈聯(lián)合局部用藥效果較佳。

綜上所述，在腰椎手術(shù)中采取TXA靜脈聯(lián)合局部用藥方案不僅具有良好的止血功能，有效減少手術(shù)失血量及輸血量，而且不會增加不良反應(yīng)，具有較高的安全性。但本研究的缺陷在于：(1)未對TXA使用劑量進(jìn)行詳細(xì)的分析對比，缺乏對TXA療效佳、安全性高的最低劑量進(jìn)行研究，這也是今后工作的研究方向；(2)選取的樣本量較少，故應(yīng)在今后的工作中擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步證明本研究結(jié)論；(3)在TXA使用時間上未進(jìn)行詳細(xì)對比，缺乏對術(shù)前、術(shù)中TXA使用時機(jī)的探討。