護士主導的前庭康復訓練對改善前庭失代償癥狀的效果

林晨玨 席淑新 王 璟

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031）

眩暈是由多種原因?qū)е碌幕颊呖臻g定向障礙或平衡功能障礙所表現(xiàn)出的一種運動性或位置性幻覺［1］，其中前庭功能受損是其重要原因之一［2］。多數(shù)前庭受損的患者在急性眩暈發(fā)作后癥狀會逐漸減輕或消失，這一過程稱為前庭代償。但仍有部分已經(jīng)代償?shù)幕颊咭蚋鞣N原因重新出現(xiàn)前庭功能損害時的反應，稱為前庭失代償［3］。部分患者會持續(xù)處于失代償狀態(tài)，表現(xiàn)為眩暈癥狀持續(xù)存在或頻繁發(fā)作。

前庭康復訓練是以運動為基礎的康復計劃［4］，對因前庭系統(tǒng)疾病而引起眩暈及平衡失調(diào)的患者采取以訓練為主的綜合措施，通過前庭適應、習服或替代機制，加速受損的前庭功能恢復，從而消除眩暈癥狀；同時提高機體代償水平，避免眩暈反復發(fā)作［5］。目前，前庭康復訓練因其有效性和可靠性已成為前庭性眩暈的主要治療手段之一［6］。

隨著護理學科的快速發(fā)展，護士主導的護理策略在疾病治療康復中的作用愈加突出，有文獻［7］證明有效的護理干預對疾病治療和并發(fā)癥的預防有正面影響，但在前庭康復領(lǐng)域尚無此類報道。本研究旨在建立一套由護士主導的前庭康復訓練的護理策略，明確其對前庭失代償癥狀的治療效果。

資料和方法

研究對象本研究經(jīng)復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)學倫理會審核并批準通過（倫理號：2017043）。對2018年1月—12月在我院就診的前庭失代償患者進行方便抽樣。對符合研究條件的患者取得知情同意后，應用EXCEL 2010軟件制作的隨機對照表將患者等分為對照組和實驗組。

納入標準 （1）年齡18～80歲；（2）明確診斷為前庭失代償狀態(tài)的患者；（3）受試者能夠理解研究目的，自愿參加研究。

排除標準 （1）有中樞性眩暈者；（2）存在嚴重的頸椎病、骨折和顱腦外傷等不允許軀體活動者；（3）有重要臟器功能衰竭或其他臟器嚴重疾病者；（4）有嚴重神經(jīng)或精神病史者。

對照組 為常規(guī)前庭康復訓練組?；颊呙看尉驮\時，由醫(yī)師告知患者相應的前庭康復訓練方法，患者每日在家自主訓練。復診時，醫(yī)師根據(jù)病情將下一步訓練方法告知患者。

實驗組 由護士主導的前庭康復訓練組。前庭康復訓練專職護士除護士常規(guī)培訓外，還進行系統(tǒng)化前庭康復訓練管理培訓：包括前庭康復理論和臨床實踐技能培訓，統(tǒng)一前庭康復護理策略管理標準，通過護士自學、跟隨醫(yī)師出診，外出參觀學習、相互模擬練習、定期組織科內(nèi)講課和小組討論結(jié)合的方式不斷更新觀念，掌握前庭康復訓練理論和實踐操作，并能與患者有效溝通。

在對照組的基礎上，實驗組患者于就診結(jié)束后由專職護士具體示范、講解前庭康復訓練操；患者當場反饋練習，領(lǐng)會訓練要點，確保其學會康復訓練操。專職護士每周對患者進行電話回訪，與患者微信結(jié)對?；颊呖梢酝ㄟ^微信在工作時間（8∶00～18∶00）與護士聯(lián)系，提出康復過程中遇到的問題，專職護士提供實時咨詢服務；非工作時間患者可微信留言，次日護士逐一解答。專職護士也可通過微信發(fā)送與患者訓練等級相應的訓練視頻；通過患者視頻反饋，護士實時了解患者訓練情況，糾正錯誤動作，指導或調(diào)整下一步訓練計劃；了解患者的心理狀態(tài)，在患者遇到康復瓶頸時，為患者提供心理輔導；患者遇到突發(fā)病情變化時，護士可將患者及時轉(zhuǎn)診給主診醫(yī)師，保證患者進一步治療。

前庭康復訓練方法本研究采用國內(nèi)外通用的訓練方法［8-13］，其中包括提高凝視穩(wěn)定的訓練和提高姿勢穩(wěn)定的訓練。

提高凝視穩(wěn)定的訓練（搖頭練習） 將一小視靶固定在患者前方墻上，患者在保持能看清前方物體的同時，先水平方向緩慢來回移動頭部0.5～1 min，再垂直方向緩慢來回移動頭部0.5～1 min，每日3次。擺動速度根據(jù)患者情況調(diào)整，由慢至快（30次/分→60次/分→90次/分→120次/分）。維持平衡困難者可通過手扶墻或加大雙腳間距來維持平衡，直至患者能獨自站立擺動頭部且無不適主訴。

提高姿勢穩(wěn)定的訓練 睜眼雙腳站立練習→閉眼雙腳站立練習→睜眼半腳跟對腳尖站立練習→閉眼半腳跟對腳尖站立練習→睜眼腳跟對腳尖站立練習→閉眼腳跟對腳尖站立練習→睜眼單腳站立練習→閉眼單腳站立練習。每個動作持續(xù)0.5～1 min，每日3次。

隨訪周期據(jù)報道［14］，外周性眩暈發(fā)作后6周左右會逐漸出現(xiàn)前庭代償。故本研究周期設定為8周，分4個階段，分別為入組時，干預治療后2、4和8周。其中入組時為基線調(diào)查階段，治療后2周和4周為訓練調(diào)整階段，治療后8周為最終治療效果評價階段。

觀察指標（1）客觀指標：前庭功能評估，包括前庭平衡功能檢查和眼震電圖檢查。（2）主觀指標：①眩暈殘障程度評定量表（dizziness handicap inventory，DHI）是當前臨床評估眩暈患者主觀癥狀嚴重程度、治療效果以及生活質(zhì)量的常用量表［15］。得分越高，說明患者的主觀癥狀及眩暈相關(guān)軀體、情緒和功能障礙程度越嚴重。該量表易于理解回答，在臨床中較易實施，且具有較好的信度［16］，目前已在多個國家及民族中應用［17-19］。②特異性活動平衡 信 心（the activities-specific balance confidence，ABC）量表評分標準為患者完成該項任務時保持平衡的信心，其中文版具有較好的信效度［20］。③焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）是衡量患者焦慮狀態(tài)嚴重程度及其在治療中變化情況的心理量表，標準分越高，癥狀越嚴重。該量表有良好的內(nèi)容效度［21］。（3）依從性：通過研究周期內(nèi)兩組患者自主進行前庭功能康復訓練總次數(shù)來判定。

統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用表示，計數(shù)資料以n（%）表示。兩組患者治療前后的計量資料比較采用配對t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用重復測量方差分析比較各重復測量數(shù)據(jù)的縱向變化趨勢。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一般資料比較本研究入組患者48名，每組24名，無失訪者?；颊吣挲g18～73歲，平均（50.19±14.25）歲。男性17名（35.4%），女性31名（64.6%）。其中對照組中男性7名，女性17名，平均年齡（53.92±14.51）歲，平均體重（61.58±10.45）kg，平均身高（164.21±6.98）cm；實驗組中男性 10名，女性 14名，平均年齡（46.46±13.25）歲，平均體重（63.71±9.21）kg，平均身高（165.08±8.15）cm。兩組患者在一般人口學方面差異無統(tǒng)計學意義。

客觀指標比較實驗組的前庭功能在逐步好轉(zhuǎn)，對照組在治療后2周和4周出現(xiàn)病情反復，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（表1、表2）。實驗組的平衡功能不良率于治療后2周、眼震電圖異常率在治療后8周顯著下降（P＜0.05）。而對照組的平衡功能不良率在治療后8周才出現(xiàn)顯著改善，眼震電圖異常率治療后略好于治療前，但差異無統(tǒng)計學意義（表3）。

表1 兩組患者平衡功能恢復情況Tab 1 Recovery of balancefunction in patients of the two groups ［n（%）］

主觀指標比較3份量表評分總體均隨時間推移呈好轉(zhuǎn)趨勢，但對照組ABC評分在治療后2周先小幅下降，后逐步上升。重復測量方差分析結(jié)果顯示，不同時間點之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），時間和干預方法之間不存在交互效應，不同干預方法之間差異無統(tǒng)計學意義（表4）。

表2 兩組患者眼震電圖恢復情況Tab 2 Recovery of electronystagmogram in patients of the two groups ［n（%）］

進一步比較治療前與治療后2、4、8周的評分（表5），結(jié)果顯示實驗組DHI和ABC評分在治療后2周、SAS評分在治療后4周出現(xiàn)明顯差異（P＜0.05）。對照組DHI評分在治療后4周、SAS評分在治療后8周才出現(xiàn)明顯差異（P＜0.05）；而ABC評分治療后好于治療前，但差異無統(tǒng)計學意義。

表3 兩組患者治療前與治療后2周、4周、8周平衡功能和眼震電圖恢復情況Tab 3 Recovery of balancefunction and electronystagmogram in the patients of the two groups before treatment and after 2，4，8 weeks （P value）

表4 兩組患者DHI、ABC、SAS評分的重復測量方差分析結(jié)果Tab 4 Results of repeated measurement ANOVA of DHI，ABC and SASscale scores in patientsof the two groups （）

表4 兩組患者DHI、ABC、SAS評分的重復測量方差分析結(jié)果Tab 4 Results of repeated measurement ANOVA of DHI，ABC and SASscale scores in patientsof the two groups （）

Scale Experimental group（n=24）Control group（n=24）Time effect F 58.437 P P P DHI Before treatment 2 wk after treatment 4 wk after treatment 8 wk after treatment ABC Before treatment 2 wk after treatment 4 wk after treatment 8 wk after treatment SAS Before treatment 2 wk after treatment 4 wk after treatment 8 wk after treatment 0.569 Group effect F 0.329 Time×Group F 0.4630.499 60.00±21.88 48.42±26.75 44.75±31.52 38.92±26.96 54.17±20.01 50.92±20.49 42.17±22.11 30.42±19.75 0.0010.969 22.7010.0003.1050.085 83.98±17.16 82.66±18.28 86.72±12.52 88.52±11.17 78.61±14.79 85.09±10.23 88.42±10.33 90.29±9.64 55.486 0.000 0.0000.9181.109 0.0110.298 44.46±6.49 38.96±7.67 37.00±7.21 34.63±7.67 41.88±8.65 40.92±8.78 38.13±7.80 34.92±6.38

患者依從性比較實驗組患者居家自主練習總次數(shù)為（185.92±8.35）次，顯著高于對照組［（168.92±15.17）次，P＜0.05］。

討 論

以護士為主導的前庭康復訓練比常規(guī)訓練能提高患者的依從性，更早改善患者眩暈殘障癥狀眩暈康復門診以患者數(shù)量多、流量大、來去匆匆為特點。從時間分配上看，以患者候診時間長，診療時間短為特征。因醫(yī)師給予每位患者的時間有限，康復指導也僅限于對康復動作的說明，無法真正了解到患者實際掌握的程度，動作是否規(guī)范，是否在家堅持練習等情況。專職護士的共同參與和后期跟蹤，能使患者得到更全面的康復指導，定期督促并鼓勵患者完成訓練，從而提高患者的依從性。對于訓練有困難的患者，專職護士可以根據(jù)訓練進度及時調(diào)整訓練頻率和速度，使其達到最好的康復效果。本研究中，重復測量方差分析結(jié)果顯示時間因素的作用不隨分組不同而不同，這與文獻中外周性眩暈發(fā)作后6周左右會逐漸出現(xiàn)前庭代償?shù)慕Y(jié)論一致。治療前后不同時間點的對比表明，通過提高患者依從性，實驗組主、客觀指標的好轉(zhuǎn)均優(yōu)于對照組。對照組的前庭功能恢復在治療后4周出現(xiàn)瓶頸，ABC評分在治療后2周出現(xiàn)小幅下降。原因在于對照組患者在治療后2周前庭失代償癥狀的控制取得一定成效，但因無專業(yè)人員對病情的跟蹤、指導及鼓勵，放松了對前庭康復訓練的重視度，自行減少康復訓練的時間和次數(shù)，最終出現(xiàn)病情反復。反之，實驗組因有專職護士全程參與，動態(tài)了解患者康復情況，根據(jù)患者的病情對訓練方式進行個性化的微調(diào)。在患者康復過程中不斷鼓勵和督促，使患者在取得初步成效時也能堅持練習，保證了康復效果。所以，由護士主導的前庭康復訓練的患者在康復治療后2周就取得成效，早于文獻中的6周［14］。因此說明以護士為主導的前庭康復訓練能更早地顯著改善患者眩暈殘障癥狀。

表5 兩組患者DHI、ABC、SAS評分治療前與治療后2周、4周、8周的配對比較Tab 5 Comparison of DHI，ABC，SASscores before treatment and 2，4 and 8 weeks after treatment between patients of the two groups

以護士為主導的前庭康復訓練比常規(guī)訓練更早改善患者焦慮、抑郁情緒，提升患者平衡信心嚴重的前庭性眩暈會極大地影響患者的身心健康及生活質(zhì)量［22］。研究表明［23］，眩暈患者中焦慮癥占41%，抑郁癥占15%，患者常表現(xiàn)自卑、依賴、焦慮不安、急躁易怒等心理特征，這對疾病的治療與康復有極大的影響。本研究中，雖然兩組患者治療前的SAS評分都屬于正常值范圍，但都處于正常值上限，明顯高于國內(nèi)常模（37.20±10.58）［24］，說明與正常人相比，前庭失代償?shù)幕颊吒壮霈F(xiàn)緊張焦慮情緒。雖然兩組SAS評分整體都呈下降的趨勢，但實驗組的分值下降更明顯，在治療后2周就較治療前出現(xiàn)了統(tǒng)計學差異。而對照組分值下降緩慢，治療后4周才出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，這與DHI量表評分結(jié)果相似，說明早期的前庭功能訓練能盡早控制眩暈殘余癥狀，從而緩解患者的焦慮情緒?；颊呓箲]情緒的控制又促進了主觀性眩暈癥狀的改善，兩者起到了相輔相成的作用。在護士主導的前庭康復訓練中，護士全程跟蹤并重視對眩暈患者的心理評估，根據(jù)不同文化背景、風俗習慣及健康需求給予針對性的心理干預，積極主動與患者交流，引導患者表達內(nèi)心感受，耐心傾聽患者需求，取得患者的信任和理解，建立良好的護患關(guān)系。因此，護士主導的前庭康復訓練比常規(guī)訓練能更早地緩解患者焦慮抑郁情緒。

綜上所述，以護士為主導的前庭康復訓練方式與常規(guī)前庭康復訓練相比，不僅能更早地改善患者前庭失代償癥狀，還能保持康復效果，避免眩暈殘障癥狀再次發(fā)生。其次，由于能更早地控制患者的眩暈癥狀，結(jié)合護士對患者心理問題的疏導，從而緩解患者焦慮情緒，總體上提升了患者平衡活動的信心，提高了生活質(zhì)量。

作者貢獻聲明林晨玨 數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)分析和解釋，數(shù)據(jù)整理和保存，論文撰寫和修訂。席淑新 課題研究的構(gòu)思和設計，論文撰寫指導，修訂論文。王璟 制訂研究方案，專業(yè)技術(shù)指導，獲取資助。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。