卡前列氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇治療兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血*

于啟霞 涂凌雛 胡韶山 涂熒花 賈秀峰 胡韻婷

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 寧德 352100)

前置胎盤是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。指妊娠后期，胎盤附著于子宮下段，甚至到達(dá)宮頸口，位置低于胎兒外露部分[1-2]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增多，危險(xiǎn)前置胎盤的發(fā)生率也呈上升趨勢，同時(shí)也增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究顯示，前置胎盤起病急，且位置特殊，胎盤剝離后血竇不易閉合，是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素之一[4]。米索前列醇是治療宮縮乏力引起產(chǎn)后出血的藥物，具有廣泛的生物活性，且吸收迅速，可有效促進(jìn)子宮收縮，增強(qiáng)子宮平滑肌的張力，達(dá)到良好的預(yù)防產(chǎn)后出血的目的，但其單一治療效果一般[5]?？ㄇ傲邪倍∪际乔傲邢偎?PGF2 的衍生物，可增加細(xì)胞質(zhì)鈣離子，誘發(fā)平滑肌收縮，對妊娠期子宮平滑肌具有強(qiáng)烈的收縮作用[6]。已有研究證實(shí)，卡前列氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇在治療產(chǎn)后出血有較好的療效，但其對兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血的相關(guān)研究較少[7]。因此，本研究探討卡前列氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇治療兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2019年3月我院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者50例行前瞻性研究，研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。通過簡單隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，觀察組年齡21～36歲，平均(30.15±3.52)歲；孕周30～37周，平均(34.19±2.36)周；初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；完全性前置胎盤6例，部分性12例，邊緣性8例。對照組年齡20～37歲，平均(30.21±3.49)歲；孕周31～36周，平均(34.22±2.37)；初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；完全性前置胎盤7例，部分性10例，邊緣性7例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[8]，①妊娠晚期突然出現(xiàn)無誘因、無痛的陰道流血。②呈貧血狀。③胎先露高浮或伴有胎位異常。④影像檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②臨床資料完整。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。④無其他嚴(yán)重疾病。⑤無嚴(yán)重妊娠疾病。⑥產(chǎn)后均伴有出血現(xiàn)象。⑦患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥有生命危險(xiǎn)患者。②患有意識障礙、精神障礙者。③術(shù)中子宮切口裂傷。④子宮肌瘤剔除史者。⑤急性感染者。⑥血液系統(tǒng)異常者。⑦凝血功能障礙。⑧依從性較差者。⑨對本次研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 對照組給予米索前列醇(規(guī)格0.2 mg，廠家：華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20000668) 胎兒娩出后400 μg舌下含服。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予卡前列氨丁三醇(規(guī)格250 μg/mL，廠家：常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20094183)取出胎盤后于出血處進(jìn)行多點(diǎn)注射，每點(diǎn)1 mL。在娩出胎盤后按揉子宮并快速縫合子宮切口，同時(shí)予縮宮素10 U+5%葡萄糖液500 mL靜脈持續(xù)滴注。觀察子宮收縮不良仍有活動(dòng)性出血時(shí)繼續(xù)按揉子宮。

1.4 觀察指標(biāo) 采集產(chǎn)前、產(chǎn)后空腹靜脈血5 mL，以3000 r·min-1的速度進(jìn)行離心，時(shí)間10 min，提取上層血清后，置于零下20 ℃的冷凍箱內(nèi)存儲(chǔ)以備檢測，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定SOD、LPO、GSH-P、NE、E、Cor水平；觀察記錄產(chǎn)后出血及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。出血量：通過稱重法用吸血干敷料吸血后稱重，進(jìn)行測定失血量，失血量= (帶血敷料重-干敷料重)。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效：子宮收縮增強(qiáng)，陰道失血量小于50 mL；有效：子宮收縮有所改善，陰道失血量小于100 mL；無效：未見改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of efficacy between the two groups

2.2 兩組患者出血量比較 觀察組產(chǎn)后2、8、24 h出血量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組出血量比較Table 2 Comparison of blood loss between the two groups

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組SOD、GSH-P水平均顯著升高，且觀察組均高于對照組，LPO顯著下降，觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較Table 3 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups

2.4 兩組患者應(yīng)激激素水平比較 治療前兩組應(yīng)激激素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組NE、E、Cor水平均顯著升高，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激激素水平比較Table 4 Comparison of stress hormone levels between the two groups

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(×10-2)]Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

前置胎盤的發(fā)生可能是由于多次流產(chǎn)、產(chǎn)后感染、剖宮產(chǎn)等子宮內(nèi)膜損傷，引發(fā)前置胎盤，上述情況可引起子宮內(nèi)膜炎，再次懷孕時(shí)子宮內(nèi)膜形成不良血管，導(dǎo)致胎盤血供不足，為獲得足夠的營養(yǎng)增加胎盤面積，延伸至子宮下段形成前置胎盤[9-10]。有研究表明，在瘢痕性子宮患者中發(fā)生前置胎盤稱為危險(xiǎn)前置胎盤。近年來，臨床上剖宮產(chǎn)率隨之增加，兇險(xiǎn)前置胎盤的發(fā)生率也日益增加[11]。剖宮產(chǎn)是兇險(xiǎn)性前置胎盤終止妊娠的主要方法，但胎盤娩出后，子宮肌薄，收縮力差，不能使胎盤剝離面血竇收縮閉合，產(chǎn)后大出血難以控制，產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[12]。

臨床通常使用藥物預(yù)防產(chǎn)后出血，米索前列醇是臨床常見宮縮藥物，為前列腺類藥物，該藥物藥性溫和，具有軟化宮頸、興奮子宮肌、增強(qiáng)子宮張力的作用，吸收快，對子宮平滑肌具有較強(qiáng)持續(xù)的收縮作用，但其單一治療效果一般，需與其他藥物聯(lián)合治療[13-14]?？ㄇ傲邪倍∪己邪倍∪见}成分的甲基前列腺素，是一種作用在胎盤部位可有效刺激子宮平滑肌規(guī)律收縮的藥物，其半衰期較長，能抑制腺苷酸環(huán)化酶，增加子宮平滑肌張力，可誘導(dǎo)表皮血管收縮，從而抑制子宮出血[15]。有研究顯示，卡前列氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇用于預(yù)防前置胎盤產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的療效較好，可加快產(chǎn)婦子宮恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療的患者總有效率明顯高于對照組，且兩組患者不良反應(yīng)無明顯差異，結(jié)果提示，卡前列氨丁三醇在兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血有較高的安全性，可提高臨床療效，同時(shí)不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。研究結(jié)果還顯示，觀察組產(chǎn)后各時(shí)點(diǎn)出血量均顯著低對照組，Isotton等[17]研究也顯示，卡前列氨丁三醇可調(diào)控子宮內(nèi)膜基底層的血液供應(yīng)，對子宮起到調(diào)理及修復(fù)作用。分析其原因可能是因?yàn)槊姿髑傲写紝ψ訉m平滑肌有較強(qiáng)的收縮作用，可增加妊娠子宮自發(fā)收縮的頻率，平滑肌張力增加，子宮內(nèi)壓力升高，血竇與血管隨之關(guān)閉，有效控制出血，但米索前列醇的半衰期短，故效果欠佳；而卡前列氨丁三醇半衰期較長，能調(diào)控肌細(xì)胞Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)，刺激肌源纖維的收縮，從而引起子宮平滑肌收縮，起到止血目的。

有研究[18]顯示，產(chǎn)后出血患者體內(nèi)自由基高于正常人，導(dǎo)致抗氧化系統(tǒng)平衡遭受破壞，引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。SOD、LPO、GSH-P是臨床反應(yīng)氧化損傷的標(biāo)志物，韓娜等[19]研究中將SOD、LPO、GSH-P作為氧化應(yīng)激指標(biāo)，在產(chǎn)后出血中表達(dá)異常，且經(jīng)中西醫(yī)聯(lián)合治療后有明顯改善。SOD是抗氧化酶，能促進(jìn)對氫離子與超氧化物自由基反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體的新陳代謝；LPO水平異常提示細(xì)胞和細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能遭受破壞；GSH-P是過氧化氫分解的酶，可保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能的完整。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組SOD、GSH-P水平均顯著升高，且觀察組均高于對照組，LPO顯著下降，觀察組低于對照組，且兩組NE、E、Cor水平均顯著升高，且觀察組均顯著低于對照組。結(jié)果提示，卡前列氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇可改善兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，，緩解應(yīng)激激素水平。分析其原因可能是因?yàn)榭ㄇ傲邪倍∪寄苡行б种葡佘账岘h(huán)化酶，促進(jìn)子宮收縮，控制凝血因子表達(dá)，誘導(dǎo)血管收縮，從而改善患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。呂玉俠等[20]研究也顯示，卡前列氨丁三醇能有效降低前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的氧化應(yīng)激水平，從而減少患者的氧化應(yīng)激損傷。但本研究時(shí)間較短，樣本量不足，后期應(yīng)加大樣本量深入研究。

4 結(jié)論

卡前列氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇在治療兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血中效果顯著，安全性較高，可供臨床借鑒。