上海市基層全科醫(yī)生慢性咳嗽知曉度認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查分析

楊婧 蘇建花 丁瑩 郭健

慢性咳嗽是指咳嗽病程>8周，胸部體檢和X線胸片無(wú)明顯異常者[1]。慢性咳嗽在臨床上很常見(jiàn)，在不吸煙的成年人群中發(fā)病率高達(dá)10%～40%，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活質(zhì)量，給病人帶來(lái)巨大痛苦，需要臨床醫(yī)師妥善應(yīng)對(duì)[2-3]?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是咳嗽患者就診的第一場(chǎng)所。因此，基層醫(yī)院全科醫(yī)師對(duì)慢性咳嗽知識(shí)的掌握程度往往也是決定就診患者能否得到規(guī)范診療以及及時(shí)轉(zhuǎn)診的首要條件，對(duì)提高慢性咳嗽診治水平非常重要。正因?yàn)槿绱?，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合呼吸病學(xué)分會(huì)頒布了《咳嗽基層診療指南(2018年)》[4]，便于以全科醫(yī)生為主的全國(guó)基層醫(yī)院醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握。本研究對(duì)上海基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院全科醫(yī)生進(jìn)行了慢性咳嗽相關(guān)知識(shí)的問(wèn)卷調(diào)查，以了解基層全科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽診療知識(shí)和診治策略的知曉情況，為今后上?？人栽\治指南的基層推廣提供依據(jù)和方向。

資料與方法

一、調(diào)查對(duì)象

針對(duì)上海市共16個(gè)區(qū)的基層社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)問(wèn)卷調(diào)查，不限性別、年齡、職稱、學(xué)歷。

二、問(wèn)卷設(shè)計(jì)

參照2015版咳嗽的診斷與治療指南[1]的相關(guān)內(nèi)容設(shè)計(jì)慢性咳嗽知曉度問(wèn)卷調(diào)查，其中包括咳嗽患者常用藥物、用藥注意事項(xiàng)、慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)驗(yàn)性治療原則的認(rèn)知等，以單選題為主(20/25，80.00%)。

三、調(diào)查方法

調(diào)查人員由上海市浦東新區(qū)康橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和寶山區(qū)仁和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生及相關(guān)人員組成，采用手機(jī)微信答題形式，調(diào)查時(shí)間從2019年6月至2019年8月，采取匿名調(diào)查的方法，要求答題在20分鐘內(nèi)完成，所有數(shù)據(jù)由指定人員錄入計(jì)算機(jī)。全市共1282名基層衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生進(jìn)行答題，所有醫(yī)生答題均有效，有效率100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，結(jié)果以百分?jǐn)?shù)形式表示，數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)(χ2)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基層醫(yī)生基本情況

共1282名，其中男性413名(32.22%)；年齡以中青年為主，30～49歲共1011名(78.86%)最多；學(xué)歷以大專和本科為主，共1141名(89.00%)，碩士及以上學(xué)歷只有141名(11.00%)；初級(jí)和中級(jí)職稱共1202名(93.76%)，高級(jí)職稱只有80名(6.24%)。

郊區(qū)和市區(qū)基層全科醫(yī)生的一般情況：基層全科醫(yī)生在職稱方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。市區(qū)和郊區(qū)基層醫(yī)生在年齡和學(xué)歷方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.001)。通過(guò)成對(duì)比較，市區(qū)30～39歲和碩士及以上學(xué)歷的基層醫(yī)生明顯多于郊區(qū)，郊區(qū)40～49歲和本科學(xué)歷的基層醫(yī)生明顯多于市區(qū)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.001)(見(jiàn)表1)。

表1 郊區(qū)和市區(qū)基層醫(yī)生的一般情況比較(n，%)

二、基層全科醫(yī)生門(mén)診情況

基層全科醫(yī)生每周所看患者人次以200～400人次為主，共1069名(83.39%)；600人次以上最少，僅44名(3.43%)。

每周診治咳嗽患者所占患者總數(shù)比例以占總數(shù)5～10%最多，占總數(shù)1～5%次之，少數(shù)占總數(shù)的占20%以上，診治急性、亞急性和慢性咳嗽均呈現(xiàn)相似的現(xiàn)象(見(jiàn)表2)。

表2 門(mén)診不同咳嗽時(shí)間的患者所占咳嗽病人總數(shù)的比例(n，%)

三、對(duì)慢性咳嗽藥物的認(rèn)知

1282名調(diào)查對(duì)象中，學(xué)習(xí)過(guò)2015版咳嗽的診斷與治療指南者557名(43.45%)，參加過(guò)慢性咳嗽診治課程者519名(40.48%)。常用鎮(zhèn)咳藥物中，以中藥強(qiáng)力枇杷露知曉率最高，西藥愈美甲麻敏糖漿知曉率則最低(見(jiàn)表3)。鎮(zhèn)嗽藥物副作用中，困倦，影響工作和駕車的知曉率最高，而副作用排尿困難的知曉率最低(見(jiàn)表4)。

表3 對(duì)慢性咳嗽常用藥物的認(rèn)知(n，%)

表4 對(duì)鎮(zhèn)咳藥物副作用的認(rèn)知(n，%)

四、對(duì)慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知

針對(duì)胸片是否正常的調(diào)查，回答正確者33.70%；而對(duì)慢性咳嗽診斷的時(shí)間病程，回答正確者為一半左右，胸片正常和咳嗽時(shí)間大于8周兩者全部回答正確者僅340名(26.52%)(見(jiàn)表5)。

表5 對(duì)慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知(n，%)

五、對(duì)慢性咳嗽常見(jiàn)病因的認(rèn)知

以咳嗽變異性哮喘最高，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎最低(見(jiàn)表6)。

表6 對(duì)慢性咳嗽常見(jiàn)病因的認(rèn)知(n，%)

六、對(duì)慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療原則的認(rèn)知

了解慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療原則者只有298名(23.24%)，使用過(guò)經(jīng)驗(yàn)性療法治療慢性咳嗽275名(21.45%)。對(duì)經(jīng)驗(yàn)性法治療慢性咳嗽療效滿意者有167名(60.73%)，認(rèn)為療效一般者99名(36.00%)，不滿意者9名(3.27%)。

七、對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療慢性咳嗽常用藥物的認(rèn)知

以復(fù)方甲氧那明膠囊知曉率最高，奧美拉唑的知曉率最低(見(jiàn)表7)。

表7 對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療慢性咳嗽常用藥物的認(rèn)知(n，%)

八、不同基本情況的基層全科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)知

不同年齡段的基層醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)慢性咳嗽指南，參加過(guò)培訓(xùn)和了解經(jīng)驗(yàn)性療法比例之間差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。通過(guò)成對(duì)比較，年齡≥50歲的基層醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)慢性咳嗽指南，參加過(guò)培訓(xùn)和了解慢性咳嗽治療方法的比例最高(P均<0.001)；年齡≤30歲的基層醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)慢性咳嗽指南，參加過(guò)培訓(xùn)和了解慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性療法的比例最低(P均<0.05)(見(jiàn)表8)。

學(xué)歷方面，基層醫(yī)生在是否學(xué)習(xí)過(guò)慢性咳嗽指南，是否參加過(guò)慢性咳嗽培訓(xùn)，是否了解慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療原則以及是否使用過(guò)經(jīng)驗(yàn)性療法治療慢性咳嗽中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(見(jiàn)表8)。

不同職稱的基層全科醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)咳嗽指南，參加過(guò)培訓(xùn)，了解和使用過(guò)經(jīng)驗(yàn)性療法比例之間差異有統(tǒng)計(jì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。通過(guò)成對(duì)比較，高級(jí)職稱的基層全科醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)慢性咳嗽指南，參加過(guò)培訓(xùn)，了解和使用過(guò)經(jīng)驗(yàn)性療法的比例最高(P均<0.05)(見(jiàn)表8)。

表8 不同基本情況的基層醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)知(n，%)

討 論

一、調(diào)查中呈現(xiàn)的問(wèn)題

1. 慢性咳嗽在基層醫(yī)院就診患者中所占比例偏低

咳嗽是呼吸?？崎T(mén)診和社區(qū)門(mén)診患者最常見(jiàn)的癥狀，在基層醫(yī)院，急性咳嗽最常見(jiàn)，其次為亞急性咳嗽，慢性咳嗽大多從急性和亞急性咳嗽演變而來(lái)，因療效欠佳轉(zhuǎn)變成慢性咳嗽，在診療過(guò)程中因療效欠佳大多轉(zhuǎn)診或病人自行到上級(jí)醫(yī)院。就是有慢性咳嗽,大多也是慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等慢性病，接觸嚴(yán)格定義上的慢性咳嗽患者較少。調(diào)查顯示，上?；鶎尤漆t(yī)生以中青年為主，學(xué)歷及職稱主要是本科和中級(jí)職稱，不除外一些基層全科醫(yī)生沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到慢性咳嗽這一疾病，需要今后在基層醫(yī)院中進(jìn)行推廣教育。

2. 慢性咳嗽最新知識(shí)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的知曉率偏低

慢性咳嗽是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，但本研究發(fā)現(xiàn)，上海基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)2015版咳嗽的診斷與治療指南和參加過(guò)慢性咳嗽診治課程的比例均不到半數(shù)。

上?；鶎尤漆t(yī)生對(duì)慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)全部回答正確的僅1/3都不到，由于本問(wèn)卷采用的是選擇題的形式，實(shí)際基層全科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽概念的了解會(huì)低于上述調(diào)查的結(jié)果。

3. 經(jīng)驗(yàn)性治療慢性咳嗽的知曉率偏低

慢性咳嗽以單病因?yàn)橹鳎畛Ｒ?jiàn)的病因?yàn)榭人宰儺愋韵蜕蠚獾揽人跃C合征，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，避免醫(yī)療條件的不足[5-6]。邱忠民教授經(jīng)驗(yàn)性治療慢性咳嗽三步療法，是目前臨床上推薦的治療方法[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，上?；鶎尤漆t(yī)生了解經(jīng)驗(yàn)性療法治療慢性咳嗽,和使用過(guò)經(jīng)驗(yàn)性療法治療慢性咳嗽均只有20%左右，知曉率還是偏低的。使用過(guò)經(jīng)驗(yàn)性療法的基層醫(yī)生認(rèn)為該方法治療慢性咳嗽的有效率(療效滿意+一般)卻很高，達(dá)96.73%(266/275)，但這一數(shù)據(jù)由于樣本量較少，還有待進(jìn)一步提高樣本量支持該結(jié)論。

4. 基層全科醫(yī)生學(xué)習(xí)和培訓(xùn)比例偏低

年齡≤30歲的基層全科醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)慢性咳嗽指南，參加過(guò)培訓(xùn)和了解慢性咳嗽三步法的比例最低(P均<0.05)，需加強(qiáng)對(duì)青年和職稱低的基層全科醫(yī)生的培訓(xùn)。郊區(qū)較市區(qū)基層全科醫(yī)生學(xué)歷偏低，年齡偏大(P均<0.001)，同時(shí)需進(jìn)一步提高郊區(qū)基層全科醫(yī)生的學(xué)歷。

二、調(diào)查啟示

慢性咳嗽需及早進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)驗(yàn)性治療慢性咳嗽，是一種簡(jiǎn)單有效的治療方法，方便在基層醫(yī)院使用并可節(jié)省醫(yī)療資源[9]，尤其是經(jīng)驗(yàn)性療法治療慢性咳嗽可顯著提高患者生活質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院推廣。

上?；鶎尤漆t(yī)生對(duì)慢性咳嗽的基本知識(shí)缺乏相對(duì)嚴(yán)重，對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療慢性咳嗽的知曉率低，需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基層全科醫(yī)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，為慢性咳嗽病患帶來(lái)福音，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

(感謝上海市基層呼吸疾病防治聯(lián)盟對(duì)該項(xiàng)工作的大力支持！)