局部注射治療緩解髖骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的臨床研究

劉道兵，王榮田，李 龔，周 宇，王均玉，何海軍，謝 斌，陳衛(wèi)衡

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029)

髖骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of the hip，HOA)是以髖關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生為特征的退變性疾病，臨床以髖部疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是疾病晚期的治療方法，由于大多數(shù)患者為中青年患者，關(guān)節(jié)置換手術(shù)有其局限性，保髖治療仍具有重要意義，尤其是得到患者的歡迎[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在從發(fā)病到行關(guān)節(jié)置換手術(shù)之前缺乏有效的治療方法，其治療以口服NSAIDs類藥和糖皮質(zhì)激素局部封閉為主，雖然在緩解患者疼痛方面療效肯定，但存在著胃腸道反應(yīng)、心血管事件發(fā)生的副作用[2]。筆者在臨床實(shí)踐中針對疼痛和關(guān)節(jié)功能受限癥狀，采用紅花注射液髖周痛點(diǎn)局部注射治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年6月～2017年5月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院住院治療的60例髖骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。治療組30例，男性17例，女性13例，平均年齡(49.30±20.05)歲；左髖14例，右髖16例；原發(fā)性13例，繼發(fā)性17例，K-L分期1期4例，2期10例，3期12例，4期4例。對照組 30例，男性14例，女性16例，平均年齡(55.43±10.37)歲；左髖14例，右髖16例；原發(fā)性10例，繼發(fā)性20例，K-L分期1期3例，2期10例，3期14例，4期3例。兩組性別、年齡、病因、影像學(xué)分級等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組基線一致，具有可比性。

1.2 診斷分期、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年修訂標(biāo)準(zhǔn)[3]；影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)參考K-L骨性關(guān)節(jié)炎X線片分級標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 符合髖骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡37～89歲；自愿作為受試對象能接受試驗(yàn)方法治療，志愿完成療程者；雙髖疼痛患者以癥狀重的一側(cè)納入研究組。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或精神疾病等不能耐受刺激者；非髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的髖關(guān)節(jié)周圍疼痛者；髖關(guān)節(jié)及局部軟組織出現(xiàn)皮膚破損及懷疑存在感染者；對花粉或紅花注射液及復(fù)方倍他米松注射液過敏的患者；不愿接受臨床研究者。

1.3 治療藥物

玻璃酸鈉注射液(規(guī)格：2.5 mL：25 mg，昆明貝克諾頓藥品銷售有限公司，注冊證號：H20090719)，紅花注射液規(guī)格為10 mL/支，由山西華衛(wèi)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字：Z20053009)；鹽酸利多卡因注射液5 mL/支(5 mL：0.1 g)，由北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字：H11020324)。

1.4 治療方法

1.4.1基礎(chǔ)治療 所有入組患者予以髖關(guān)節(jié)穿刺注射玻璃酸鈉2.5 mL/次，1次/周，3次1個療程，共治療1個療程。

1.4.2局部藥物注射治療 (1)痛點(diǎn)選擇：根據(jù)髖周疼痛部位不同，選擇相應(yīng)的痛點(diǎn)進(jìn)行注射治療。選擇痛點(diǎn)如下：腹股溝韌帶中點(diǎn)、股直肌肌腱髂前下棘附著點(diǎn)；縫匠肌髂前上棘附著點(diǎn)；內(nèi)收肌肌腱恥骨附著點(diǎn)；闊筋膜張肌髂骨緣附著點(diǎn)；大粗隆頂點(diǎn)處及其周緣。(2)局部注射方法：治療組以5 mL一次性注射器抽取紅花注射液3 mL加鹽酸利多卡因注射液2 mL的混合液備用。先在髖周找到痛點(diǎn)，并以龍膽紫做好標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾。以此標(biāo)記點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，確認(rèn)針頭到達(dá)病處后，局部多點(diǎn)注射紅花注射液的混合液5 mL。注射完畢后，局部壓迫1 min，確認(rèn)無出血后局部無菌覆蓋，2 d內(nèi)保持術(shù)區(qū)干燥。根據(jù)疼痛緩解情況，7 d后可再次注射治療1次，注射方法同前。

對照組局部多點(diǎn)注射復(fù)方倍他米松注射液1 mL及利多卡因注射液2 mL，具體操作方法同治療組。

1.5 隨訪時間及項(xiàng)目

所有入組患者在治療前、治療后不同時間點(diǎn)進(jìn)行臨床隨訪，由專人填寫相關(guān)隨訪表格。隨訪內(nèi)容：VAS評分、局部壓痛儀測量值、髖關(guān)節(jié)活動度。

1.6 療效評價方法

1.6.1視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分

VAS評分法在臨床使用中較為廣泛用于疼痛的評估，基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置評出分?jǐn)?shù)并記錄。

1.6.2局部壓痛測定 采用明通軟組織張力測試儀，測量髖周局部壓痛數(shù)據(jù)。明通軟組織張力測試儀由數(shù)字電壓表及信號調(diào)理模塊組成,并將信號調(diào)理模塊與壓力感受器相連。應(yīng)用前首先調(diào)零，將測試儀探頭對準(zhǔn)髖周疼痛點(diǎn)，檢測者用手握住測試儀并施加縱向擠壓力，壓力逐漸增大，待患訴疼痛時記錄此時的壓力數(shù)值，由于同一個點(diǎn)每次測量時數(shù)值不完全一樣，為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，每個痛點(diǎn)均測3次并記錄數(shù)值，再取3個值的平均值作為該壓痛點(diǎn)的測量值。

1.6.3髖關(guān)節(jié)活動度 記錄髖關(guān)節(jié)屈曲、伸直、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等6個角度數(shù)值，并計(jì)算6個角度的總和。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前VAS評分、壓痛測量及髖關(guān)節(jié)活動

兩組治療前患者VAS評分、壓痛測量及髖關(guān)節(jié)活動比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明具有可比性。見表1。

表1 兩組治療前VAS評分、壓痛測量及髖關(guān)節(jié)活動度評分比較Tab 1 VAS score,tenderness and activity of hip joint before

2.2 療效比較

2.2.1兩組VAS評分比較 兩組治療后1、3 d及1、2周VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組療效相當(dāng)；治療組在治療后1個月VAS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示治療組的療效更持久。見表2。

表2 兩組VAS評分比較

2.2.2髖周局部壓痛測量值比較 根據(jù)兩組髖周痛點(diǎn)出現(xiàn)的頻率次數(shù)，選取髖周最多見的兩個點(diǎn)的壓痛數(shù)值進(jìn)行比較，分別是腹股溝中點(diǎn)和內(nèi)收肌起點(diǎn)。

2.2.2.1腹股溝中點(diǎn)壓痛測量值統(tǒng)計(jì)結(jié)果 兩組治療后1 d、1周、2周及1個月時腹股溝中點(diǎn)壓痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組療效相當(dāng)；治療后3 d治療組腹股溝中點(diǎn)壓痛評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明治療療效不及對照組。見表3。

表3 兩組治療后腹股溝中點(diǎn)壓痛評分比較Tab 3 Tenderness score of inguinal midpoint

2.2.2.2兩組治療后內(nèi)收肌起點(diǎn)壓痛評分比較 兩組治療前及治療后1、3 d及1、2周和1個月內(nèi)收肌起點(diǎn)壓痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組療效相當(dāng)。見表4。

表4 兩組治療后內(nèi)收肌起點(diǎn)壓痛評分比較Tab 4 Tenderness score of starting point of adductor

2.2.3兩組治療后髖關(guān)節(jié)活動度評分比較 兩組治療后1、3 d及1、2周和1個月髖關(guān)節(jié)活動度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明二者療效相當(dāng)。見表5。

表5 兩組治療后髖關(guān)節(jié)活動度評分比較Tab 5 Activity of hip joint after

3 討論

3.1 緩解髖骨性關(guān)節(jié)炎髖周疼痛癥狀的必要性

髖骨性關(guān)節(jié)炎是骨傷科臨床一種常見的骨關(guān)節(jié)疾病。臨床多見于中青年及中老年人，以髖部疼痛、關(guān)節(jié)功能受限為主要表現(xiàn)。髖骨性關(guān)節(jié)炎常見病因有原發(fā)與繼發(fā)兩大類。原發(fā)性髖骨性關(guān)節(jié)炎常見于中老年人，而繼發(fā)性髖骨性關(guān)節(jié)炎常見于髖部創(chuàng)傷、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死以及各種風(fēng)濕性疾病累及髖關(guān)節(jié)，多見于中青年患者，其病程較長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法主要有非藥物治療、藥物治療、微創(chuàng)介入治療和外科手術(shù)治療等方法[5]。手術(shù)方法中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床中治療重度髖骨性關(guān)節(jié)炎最常用的方法，由于人工關(guān)節(jié)的使用壽命及其相關(guān)并發(fā)癥等因素，對中青年髖骨性關(guān)節(jié)炎患者則不是最佳治療方法[1]。非手術(shù)療法中最常見的有非藥物性治療和藥物治療，其中藥物治療包括口服鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、軟骨保護(hù)劑、糖皮質(zhì)激素局部封閉、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等[6]。使用糖皮質(zhì)激素局部封閉是臨床中最為常用、有效的緩解疼痛的治療方法。但是也存在諸多不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，而對于合并高血壓病、糖尿病的患者，使用糖皮質(zhì)激素局部封閉又有引起血壓、血糖增高、胃腸道反應(yīng)以及局部軟組織感染的風(fēng)險[7-9]。盡管治療方法眾多，但是臨床作用有限，不能有效緩解疼痛或者不能持久有效的緩解疼痛。因此，為了避免糖皮質(zhì)激素及NSAIDs類藥物的副作用，尋找安全、有效、療效持久的藥物及外治法[10]，尤其是中藥制劑應(yīng)用于髖部疼痛的臨床治療，通過積極有效的治療減輕髖部疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度以及預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙就顯得尤為重要，也能夠延緩甚至有可能避免人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，使患者的生活質(zhì)量能夠得到有效提高[11]。

3.2 紅花注射液治療髖骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的作用及優(yōu)勢

紅花注射液為中藥紅花的提取物，其主要有效成分是紅花黃素、紅花甙、紅花醌甙等，具有活血化瘀、抗炎、鎮(zhèn)痛和耐缺氧的功效[12、13]，其主要藥理作用是改善外周血管微循環(huán)障礙，解除血管平滑肌痙攣，抑制炎癥早期的毛細(xì)血管通透性增加及炎癥增殖中的肉芽組織增生，減少炎性滲出和水腫，防止粘連和瘢痕，以達(dá)到鎮(zhèn)痛，抗炎的作用，且副作用小，療效確切。運(yùn)用紅花注射液局部注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、下肢骨折、腰椎間盤突出癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛，文獻(xiàn)報道取得了良好的臨床療效[14-17]。本研究采用紅花注射液局部注射治療髖關(guān)節(jié)炎，以復(fù)方倍他米松局部注射治療為對照。結(jié)果顯示在緩解髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評分方面治療后1、3 d及1、2周時治療組和對照組之間，療效相當(dāng)；在治療后1個月時治療組的VAS評分低于對照組，表明局部紅花注射治療在快速緩解疼痛方面與復(fù)方倍他米松相當(dāng)，而療效更持久。緩解髖周疼痛方面，治療組與對照組病例在不同時間段內(nèi)收肌起點(diǎn)壓痛評分無顯著性差異，兩組療效相當(dāng)；兩組在不同時間段腹股溝中點(diǎn)壓痛評分情況方面，治療后1 d及1、2周和1個月兩組無顯著性差異(P>0.05)，表明兩組療效相當(dāng)；在治療后3 d治療組低于對照組(P<0.01)，提示紅花局部注射后可能會出現(xiàn)局部疼痛反應(yīng)，在1周內(nèi)會消失。在改善髖關(guān)節(jié)活動度方面，治療組與對照組病例在不同時間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)活動度改善情況方面療效相當(dāng)。

以上研究結(jié)果表明，紅花注射液局部注射治療髖骨性關(guān)節(jié)炎臨床有效，可迅速緩解髖周疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能，其療效與復(fù)方倍他米松相當(dāng)；而遠(yuǎn)期療效優(yōu)于復(fù)方倍他米松，因紅花注射液對于合并高血壓病、糖尿病的老年患者以及股骨頭壞死繼發(fā)髖骨性關(guān)節(jié)炎的患者同樣適用，而無糖皮質(zhì)激素的禁忌證，具有適應(yīng)證廣泛的特點(diǎn)，安全性好，臨床觀察未出現(xiàn)毒副作用。本研究為髖骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的臨床治療提供了一種安全有效的中醫(yī)藥治療技術(shù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。