皮膚未分化多形性肉瘤一例

劉洋愛，董正邦，王 飛

臨床資料

患者，女，77歲。主因右腰部結(jié)節(jié)3個(gè)月余，于2019年4月就診，患者3個(gè)月前無明顯誘因右腰部出現(xiàn)一黃豆大小淡紅色結(jié)節(jié)，表面光滑，無破潰、出血等，未予特殊處理。后結(jié)節(jié)出現(xiàn)疼痛并逐漸增大。既往有冠心病、高血壓病史。體格檢查：系統(tǒng)查體未見明顯異常；皮膚科情況：右腰部見一1 cm×0.5 cm大小淡紅色浸潤性結(jié)節(jié)，高出皮面，邊界清，表面毛細(xì)血管擴(kuò)張并覆以細(xì)小鱗屑（圖1），質(zhì)地中等，有輕壓痛。切除后行組織病理檢查示：表皮萎縮，腫瘤細(xì)胞分布呈浸潤性，累及真皮全層及皮下脂肪，部分區(qū)域細(xì)胞似成纖維細(xì)胞樣，細(xì)胞核呈長形或梭形，交織排列呈席紋狀；部分區(qū)域細(xì)胞似組織細(xì)胞樣，呈多角形，核的形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)豐富，可見形狀怪異的多核巨細(xì)胞，核分裂像多見（圖2）。免疫組化染色：vimentin（+）（圖3a），CD68（散在+）（圖3b），CD10（+）（圖3c），Ki67（50%+）（圖3d），F(xiàn)li-1（+），ERG（散在+）；Des（-），SMA（-），CD34（-），S-100蛋 白（-），CK（-），SOX10（-），HMB45（-），CAM5.2（-）。診斷：皮膚未分化多形性肉瘤。頭部、胸部、腹部、盆腔CT檢查均未見明顯異常征象，再次予患者原有皮損處擴(kuò)大切除，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖1 皮膚未分化多形性肉瘤患者皮損臨床表現(xiàn)

討 論

未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS）曾被稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histocytoma，MFH）。2002年WHO重新定義MFH的概念，認(rèn)為其本質(zhì)是組織學(xué)來源及分化方向仍不明確的UPS，即兩者指代相同，并將其分為多形性、巨細(xì)胞性和炎性3個(gè)亞型[1]。2013年WHO正式廢除MFH這一術(shù)語，以UPS代之。特指沒有任何特異性分化方向的高級(jí)別肉瘤[2]，惡性程度高，易復(fù)發(fā)，是軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）中最常見的一種組織類型。與STS的其他亞型相比，晚期UPS患者的預(yù)后最差。UPS是起源于間葉組織的惡性腫瘤，病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可繼發(fā)于放射線接觸、化療、燒傷、活檢或手術(shù)創(chuàng)傷等修復(fù)過程中等，發(fā)病機(jī)制可能與RB1基因的失活或p53功能的頻繁喪失有關(guān)，但是，UPS基因突變的情況尚未得到充分證實(shí)[3]。臨床上患者多為中老年人，男性略多，但也有學(xué)者報(bào)告該病發(fā)病年齡呈雙峰分布，主要為0～16歲的兒童或60歲以上的成人[4]。該病可累及任何部位，以四肢（尤其下肢）、腹膜后間隙、軀干多見。UPS臨床不具特征性，主要表現(xiàn)為逐漸增大的無痛性或疼痛性腫塊，大多數(shù)為深在性病變，腫塊內(nèi)常有壞死、囊性變，邊緣較清楚，但不規(guī)則，向周圍呈浸潤性生長，易侵犯鄰近血管、神經(jīng)，僅累及皮膚者極罕見。而本例患者僅有皮膚受累，深部組織未見浸潤，提示臨床醫(yī)師不可忽略UPS只存在表淺皮損的情況。

圖2 皮膚未分化多形性肉瘤患者皮損組織病理像（HE染色）

圖3 皮膚未分化多形性肉瘤患者免疫組化組織病理（EnVision法×100）

一般來說，UPS大體病理多呈孤立的分葉狀魚肉樣腫物，可有壞死、出血及囊性變。鏡下腫瘤細(xì)胞成分較為復(fù)雜，異形性明顯，核分裂像易見，主要由席紋狀區(qū)域和多形性區(qū)域混合而成。席紋狀區(qū)域由表現(xiàn)為梭形細(xì)胞的纖維成細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞及圓形組織樣細(xì)胞組成，多形性區(qū)域由大量富于染色質(zhì)、核不規(guī)則的多核巨細(xì)胞組成[5]。免疫組化染色可提示間葉來源，但缺少特征性標(biāo)記。多數(shù)表達(dá)vimentin、CD68，部分也可表達(dá)S-100蛋白、CK、SMA、EMA、CD10、actin、Desmin、抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶等。本例患者免疫組化染色示vimentin、CD10（+），CD68（散在+），Ki67（50%+），與上述一致。雖然其中的CD10為非典型纖維黃色瘤（AFX）較特異的免疫表型，但Hanlon等[8]使用CD10對(duì)原發(fā)和復(fù)發(fā)AFX和UPS進(jìn)行免疫組化染色，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)兩者之間存在顯著差異，因此CD10并不能幫助鑒別AFX和UPS。UPS在影像學(xué)檢查方面依舊缺乏特征性表現(xiàn)。

UPS缺乏特征性組織病理表現(xiàn)及免疫組化標(biāo)志，通常需排除以下疾病后方可診斷：①AFX：該病是一種交界性腫瘤，屬低度惡性，多見于老年人頭面部等曝光部位，男性更為多見，表現(xiàn)為單發(fā)的結(jié)節(jié)或斑塊，表面常有破潰和出血，組織病理上無深層侵襲趨勢(shì)，常局限于真皮，由多形性的梭形細(xì)胞組成，核分裂像及病理性核分裂較UPS少見，術(shù)后可復(fù)發(fā)，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。AFX與皮膚未分化多形性肉瘤最主要的鑒別為后者在組織學(xué)上侵犯的層次更深，常達(dá)皮下脂肪、骨骼肌及筋膜等[9]。本例患者組織病理上雖為推進(jìn)性累及皮下脂肪，但瘤細(xì)胞異形性和核分裂像較顯著，結(jié)合該例為老年女性，皮損為非曝光部位的浸潤性疼痛性結(jié)節(jié)，腫瘤具有高度增殖活性（Ki67 50%+），考慮診斷皮膚未分化多形性肉瘤更合適。②隆突性皮膚纖維肉瘤：臨床上表現(xiàn)為生長較慢的隆起性腫塊，常侵及真皮深層及皮下脂肪，瘤細(xì)胞呈車輻狀或席紋狀排列，多核巨細(xì)胞和核分裂像少見，細(xì)胞異形性不明顯，免疫組化席紋狀區(qū)域常彌漫性表達(dá)CD34。③上皮樣肉瘤：皮損可為丘疹、結(jié)節(jié)及斑塊，常有壞死和潰瘍，組織病理為上皮樣細(xì)胞中混有梭形細(xì)胞, 可見核多形性和分裂像，多核巨細(xì)胞極少見，病變中央有壞死或纖維化改變具有特征性，免疫表型角蛋白、波形蛋白均陽性。④其他惡性多形性肉瘤：尤其是肌源性和神經(jīng)源性肉瘤，如多形性平滑肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤、多形性橫紋肌肉瘤等在形態(tài)學(xué)上均具有多形性特征，鏡下均有多形性的多核巨細(xì)胞且分化較差，故需結(jié)合臨床、組織病理及免疫組化等進(jìn)行綜合分析后排除。

廣泛完整的外科手術(shù)切除是UPS最主要的治療方法，由于其具有較高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，完整切除至關(guān)重要。最小切除邊緣至少為10 mm，以盡可能減少局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[6]。對(duì)于不能完整切除或有轉(zhuǎn)移的患者，可考慮放化療，但療效不確切。近年來，越來越多的學(xué)者提出靶向治療，通過作用于特定的突變位點(diǎn)達(dá)到治療效果，但目前并沒有指南推薦的靶向用藥。UPS確診后應(yīng)進(jìn)行各系統(tǒng)全面查體，以早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。術(shù)后還需進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測和隨訪，雖然目前為止暫無標(biāo)準(zhǔn)指南，但有學(xué)者建議每3～6個(gè)月進(jìn)行1次，特別是在診斷和治療后的2年，以評(píng)估局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和其他潛在皮膚癌的發(fā)生[7]。

UPS是一種臨床上少見的惡性腫瘤，無特異性臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)，組織病理及免疫組化染色亦無特異性，為排他性診斷，漏診率及誤診率均較高。尤其本例患者臨床主要為皮膚上的結(jié)節(jié)，較表淺，極易誤診為其他皮膚腫瘤，提示醫(yī)師臨床上即便見到較表淺的皮損仍舊需考慮UPS可能。治療首選根治性手術(shù)切除，因其具有高度的侵襲性，加之臨床表現(xiàn)多為位置較深的無痛性腫塊，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，整體預(yù)后較差。本例患者因早期即出現(xiàn)疼痛性結(jié)節(jié)，遂及時(shí)就診明確診斷，目前隨訪暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。