北京市某綜合醫(yī)院人免疫缺陷病毒感染者狀況及并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分析

陳 寧，曹凱娜，左 雅，朱 威

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的傳染病。近年來(lái)，我國(guó)艾滋病傳播呈現(xiàn)出經(jīng)性途徑傳播為主的流行特征，北京等大城市男男性行為感染患者占比超過(guò)70%，呈明顯上升趨勢(shì)[1]。為了解北京市綜合醫(yī)院就診患者的HIV感染情況，本研究收集了北京市某綜合三甲醫(yī)院2018年篩查出的HIV感染者的相關(guān)信息和就診情況，并對(duì)其進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

2018年1月—12月來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診，并經(jīng)北京西城區(qū)疾控中心確證陽(yáng)性的HIV感染者，門診、急診和住院部均參與篩查工作。

1.2 檢測(cè)方法

采用雅培公司HIV抗原抗體診斷試劑盒(化學(xué)發(fā)光法)進(jìn)行HIV抗原抗體初篩試驗(yàn)，陽(yáng)性反應(yīng)樣本用原先初篩試劑和北京萬(wàn)泰生物技術(shù)有限公司HIV抗原抗體診斷試劑盒(酶聯(lián)免疫法)進(jìn)行復(fù)檢試驗(yàn)。將復(fù)檢兩種檢驗(yàn)方法均有反應(yīng)或至少一個(gè)有反應(yīng)的樣本送至北京市西城區(qū)疾控中心進(jìn)行蛋白印跡法確證試驗(yàn)，當(dāng)確證結(jié)果帶型符合確證試劑盒陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，出具HIV-l抗體陽(yáng)性（+）正式報(bào)告，正式化驗(yàn)單送回送檢醫(yī)院檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)科通知皮膚性病科或保健科負(fù)責(zé)HIV相關(guān)工作的醫(yī)生，由皮膚性病科或保健科醫(yī)生聯(lián)系患者，進(jìn)行流行病學(xué)隨訪調(diào)查、咨詢服務(wù)和轉(zhuǎn)介治療，并進(jìn)行疾病上報(bào)。通過(guò)醫(yī)院OA系統(tǒng)（office automation system）申請(qǐng)患者的就診信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS22.0對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中率和構(gòu)成比用來(lái)對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 HIV感染者的基本情況

2018年1月—12月我院共篩查77 202例次，初篩陽(yáng)性91例，初篩陽(yáng)性率0.12%，確證的HIV感染者共28例，確證陽(yáng)性率為0.0363%。28例HIV感染者中，有2例之前已上報(bào)，1例未領(lǐng)取確證結(jié)果，1例病情較重且家屬對(duì)患者HIV感染的具體情況不祥，均未進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。28例HIV感染者中，男24例，女4例；年齡＜40歲15例，＞70歲2例（表1）；北京市戶籍9例，河北省戶籍6例，其他省市12例，1例不祥。漢族24例，滿族2例，回族1例，1例不祥；文盲及小學(xué)文化5例，初中6例，高中或中專6例，大專及以上7例，4例不祥；已婚有配偶10例，未婚12例，離異或喪偶2例，4例不祥。

表1 28例 HIV感染者的年齡分布

2.2 HIV感染者的感染途徑

HIV感染者的感染途徑見表2和3。

表2 不同婚姻狀況的HIV感染者感染途徑 （例）

表3 不同性別的HIV感染者感染途徑 （例）

2.3 HIV感染者的相關(guān)疾病

24例HIV感染者中，性病史不詳者22例，梅毒二期1例，肛周尖銳濕疣1例。過(guò)去6個(gè)月無(wú)不適臨床表現(xiàn)者18例，反復(fù)發(fā)生單純皰疹者1例，最近3個(gè)月體重下降10%以上者3例，原因不明發(fā)熱持續(xù)1個(gè)月及以上者2例。過(guò)去6個(gè)月接受過(guò)結(jié)核病檢查者2例且均未患結(jié)核，余22例未進(jìn)行結(jié)核病檢查。

2.4 HIV感染者的確診科室及就診疾病譜

28例HIV感染者中，急診科7例，皮膚性病科6例，消化科5例，神經(jīng)內(nèi)科4例，呼吸科2例，普外科2例，耳鼻咽喉科1例，婦科1例。急診科HIV感染者4例因肺炎就診，1例發(fā)熱待查，1例腹痛、膽道感染，1例急性腦血管病。皮膚性病科大部分HIV感染者確診前曾有高危行為，且自愿進(jìn)行艾滋病的篩查。消化科HIV感染者4例因腹部不適就診，通過(guò)胃鏡術(shù)前檢測(cè)查出，1例結(jié)腸炎。神經(jīng)內(nèi)科4例HIV感染者病情均較重，2例腦白質(zhì)病，1例認(rèn)知功能障礙，1例隱球菌性腦膜炎，隱球菌性腦膜炎患者最后救治無(wú)效死亡。呼吸科1例肺栓塞，1例肺部陰影待查。普通外科1例雙側(cè)腹股溝直疝，1例頸項(xiàng)部皮脂腺囊腫，均為術(shù)前檢測(cè)查出。耳鼻咽喉科1例右耳帶狀皰疹。婦科1例宮頸炎，在行宮腔鏡前查出。

2.5 神經(jīng)內(nèi)科典型病例展示

例1 男性患者，43歲。主因發(fā)熱2個(gè)月余，頭痛、惡心、嘔吐15 d于2018年3月1日入我院神經(jīng)內(nèi)科治療?；颊?個(gè)月余前勞累、腹瀉后出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.6℃，自行口服退燒藥，仍然間斷出現(xiàn)發(fā)熱，10余天后患者于診所靜脈輸液治療后好轉(zhuǎn)。半月余前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，診所輸液治療，發(fā)熱未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，為噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在濟(jì)南省立醫(yī)院行腰穿檢查，考慮為隱球菌性腦膜炎，建議轉(zhuǎn)院治療?；颊呷朐翰轶w可見雙側(cè)水平眼震，其余未見明顯異常。于我院腰穿行腦脊液檢查，腦脊液涂片可見隱球菌，腦脊液常規(guī)示無(wú)色，細(xì)胞總數(shù)105×106/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5×106/L。腦脊液生化示蛋白32 mg/L，葡萄糖42.484 mg/dL，氯118 mmol/L。明確診斷為隱球菌性腦膜炎。追問病史，患者曾有過(guò)同性性行為，住宅區(qū)附近有人飼養(yǎng)鴿子，查HIV初篩及確證試驗(yàn)（+）。給予降顱壓，抗感染以及對(duì)癥支持治療等后患者出現(xiàn)視物模糊，全頭脹痛，睜眼費(fèi)力，反應(yīng)遲鈍，后逐漸出現(xiàn)呼吸急促，心率加快，頸強(qiáng)直，神志嗜睡，病情危重，家屬拒絕有創(chuàng)搶救治療，并自動(dòng)要求出院，后死亡。研究表明，艾滋病并發(fā)隱球菌性腦膜炎患者病死率和誤診率均很高，在治療早期病死率高達(dá)30%[2]。

例2 男性患者，22歲，大學(xué)本科。主因記憶力減退伴性情改變2個(gè)月余，于2018年5月9日入我院神經(jīng)內(nèi)科治療。患者2個(gè)月余以來(lái)出現(xiàn)近事記憶減退，找不到回家的路。同宿舍同學(xué)反應(yīng)其性情改變，表現(xiàn)為不合群，獨(dú)來(lái)獨(dú)往；經(jīng)常自言自語(yǔ)；別人打電話時(shí)接話；不洗澡、不換衣服。同時(shí)伴動(dòng)作緩慢、跨圍欄易摔倒、運(yùn)動(dòng)耐量下降，進(jìn)行性加重。間斷出現(xiàn)雙手不自覺抖動(dòng)，夾菜不穩(wěn)。既往17～21歲發(fā)生4次腰腹部帶狀皰疹，全身多處傳染性軟疣及體癬病史。入院查體：神情，言語(yǔ)增多，時(shí)間定向力差，計(jì)算力差，近記憶力差，理解力異常，自知力異常，視空間異常。雙眼瞬目增多，眼球運(yùn)動(dòng)不受限。位置覺減退，震動(dòng)覺、兩點(diǎn)辨別覺差。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，快速輪替試驗(yàn)減慢，走一字步不能，閉目難立癥（+）。查HIV初篩及確證試驗(yàn)（+），丙肝抗體陽(yáng)性。外院磁共振平掃加彌散成像示：雙側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)對(duì)稱性異常，考慮腦白質(zhì)變性。雙側(cè)大腦半球及小腦腦溝增寬，腦回變?。粡浬⒊上裎匆姶_切急性期腦梗死。最后考慮HIV相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知損害/癡呆癥可能性大，建議轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院治療。

例3 男性患者，57歲。主因記憶力下降10個(gè)月，加重15 d，于2018年7月17日入我院神經(jīng)內(nèi)科治療?；颊邇鹤哟?0個(gè)月前患者自述睡眠差，記憶力下降，4個(gè)月前患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作緩慢，記不清吃過(guò)的飯，變得懶言少語(yǔ)，2個(gè)月前就診于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，考慮抑郁癥，予口服藥物治療。后患者癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作明顯緩慢，吃飯時(shí)不知送至嘴中，出去找不到回家的路，分不清早晨和中午，生活自理能力較前明顯下降。既往乙肝史10年，予抗病毒治療。入院查體：神清，精神差，反應(yīng)遲鈍，查體不配合。理解力、時(shí)間、空間定向力下降，人物定向力尚正確，計(jì)算力下降。四肢自主活動(dòng)可，肌張力正常。雙側(cè)病理征未引出。余查體不配合。查乙肝表面抗原、表面抗體、e抗原、e抗體、核心抗體均陽(yáng)性，丙肝抗體弱陽(yáng)性，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）陽(yáng)性，HIV初篩及確證試驗(yàn)（+）。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院顱腦核磁檢查提示：腦內(nèi)多發(fā)缺血灶，雙側(cè)小腦后方蛛網(wǎng)膜囊腫。考慮HIV相關(guān)性快速進(jìn)展性癡呆，建議轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院治療。有研究表明，艾滋病相關(guān)認(rèn)知損害的發(fā)病率較高且發(fā)病年齡較輕，臨床上主要表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及行為異常，而抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療是艾滋病相關(guān)認(rèn)知損害的主要治療措施[3]。

3 討論

筆者所在醫(yī)院2018年HIV初篩陽(yáng)性91例，確證陽(yáng)性28例，初篩陽(yáng)性與確證陽(yáng)性的符合率為30.77%。初篩試驗(yàn)采用雅培化學(xué)發(fā)光HIV抗原抗體聯(lián)合檢測(cè)試劑，化學(xué)發(fā)光法本身抗干擾（如溶血、脂血、黃疸等）的能力較差，或因?yàn)槿藶榛騼x器的原因，易出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果，但是它具有很高的靈敏度，不易漏檢，且自動(dòng)化程度高，標(biāo)本隨到隨檢，檢測(cè)時(shí)間短，目前已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。確證試驗(yàn)采用的是蛋白印跡法，僅針對(duì)抗體，當(dāng)患者存在自身免疫性疾病、疫苗接種、懷孕、某些腫瘤等情況或者處于感染窗口期時(shí)，可出現(xiàn)不確定的結(jié)果，此時(shí)可進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)如核酸檢測(cè)，或建議患者2～3周后復(fù)查[4]。本研究的確證陽(yáng)性率低于北京地區(qū)的平均水平[3]，男女比例為6:1，20～39歲占比最高。北京市流動(dòng)及外來(lái)人口較多，戶籍為其他省市者占比為66.67%，文盲、小學(xué)、初中、高中或中專文化程度人群占70.83%，整體人群的文化水平偏低。24例HIV感染者均通過(guò)性行為傳播，同性性行為傳播占比70.83%，且均為男性，這些特征均與之前的報(bào)道相符[5-7]。本報(bào)告確證的28例HIV感染者中，有8例年齡在50歲以上，占比較大為28.57%，其中2例患者在70歲以上。近年來(lái)，老年人和青年學(xué)生的HIV感染人數(shù)呈上升趨勢(shì)，主要原因包括艾滋病自愿咨詢檢測(cè)（HIV voluntary counseling and testing，VCT）工作和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供艾滋病檢測(cè)咨詢（provider initiated testing and counseling，PITC）工作的推進(jìn)，以及該年齡段人群高危性行為發(fā)生率增高，提示應(yīng)正視老年人的性需求。老年人群的性健康意識(shí)差，更容易發(fā)生無(wú)保護(hù)性行為[8]。該研究中僅1例患者在20歲以下，這可能與篩查人群有關(guān)。

28例HIV感染者中，急診科確診7例，占比25%，皮膚性病科確診6例，占比21.43%，內(nèi)科確診11人，占比39.29%，其中神經(jīng)內(nèi)科4例，占比14.29%。HIV感染者廣泛分布于各個(gè)科室，其中內(nèi)科確診人數(shù)最多，其次是急診科和皮膚性病科，這與艾滋病的常見癥狀和并發(fā)癥是符合的，比如不明原因的發(fā)熱、腹瀉，體重減輕，各種感染如病毒、細(xì)菌、真菌感染，神經(jīng)精神癥狀等。急診科有4例因肺炎就診，占比14.29%，HIV感染者免疫功能被破壞，易發(fā)生多種機(jī)會(huì)性感染，其中肺部感染最常見。有研究表明，艾滋病并發(fā)肺炎患者病原學(xué)感染多種多樣，艾滋病并發(fā)重癥肺炎患者的預(yù)后較差[9]。皮膚性病科主要負(fù)責(zé)性病方面的診治，有過(guò)高危性行為者會(huì)主動(dòng)到醫(yī)院皮膚性病科進(jìn)行VCT，患者有一定HIV檢測(cè)意識(shí)，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員也會(huì)主動(dòng)提供PITC，這部分患者往往可以較早確診，早期治療，使醫(yī)務(wù)人員可以盡早告知感染者相關(guān)的預(yù)防知識(shí)，以減少傳染他人的機(jī)會(huì)。而且盡早治療可減緩HIV感染相關(guān)疾病的進(jìn)程，減少對(duì)感染者生活的影響，因此有必要進(jìn)一步擴(kuò)大PITC和VCT檢測(cè)點(diǎn)和檢測(cè)范圍[6]。內(nèi)科確診11例，其中消化科5例， 4例通過(guò)術(shù)前檢測(cè)確診。醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)做好防護(hù)，同時(shí)要對(duì)《艾滋病防治條例》進(jìn)行宣傳，鼓勵(lì)患者在就醫(yī)過(guò)程中將自身感染或者發(fā)病的情況如實(shí)告知醫(yī)生，從而減少職業(yè)暴露[6]。神經(jīng)內(nèi)科確診4例，2例腦白質(zhì)病，1例認(rèn)知功能障礙，1例隱球菌性腦膜炎，隱球菌性腦膜炎患者最后救治無(wú)效死亡。筆者所在醫(yī)院是一所以神經(jīng)科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)為重點(diǎn)，以治療心腦血管疾患為主要特色的綜合三甲醫(yī)院，所以在接收疾病類型方面有一定特殊性。據(jù)報(bào)道，約10%的HIV/AIDS患者的首發(fā)癥狀為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[8]，而且CD4淋巴細(xì)胞越低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病率越高[10]。研究表明，HIV/AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變疾病譜較廣，診斷困難，病死率高[2,10-13]。