火針聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的Meta分析

劉吉元，劉元德，湯卉，曾鋒，劉洋，趙暢，徐海環(huán)

白癜風(fēng)是一種慢性獲得性色素脫失性疾病，常無(wú)自覺(jué)癥狀，影響世界人口的0.5%～2%[1-2]。白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制至今不清，許多學(xué)者提出了不同的理論，認(rèn)為遺傳易感個(gè)體的自身免疫在白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[3-4]。 白癜風(fēng)通常20歲之前發(fā)病[5-6]，對(duì)患者的心理健康影響很大，尤其是長(zhǎng)在暴露部位的白癜風(fēng)會(huì)造成患者自卑、社交恐懼、抑郁等心理問(wèn)題從而降低生活質(zhì)量[1,7-8]，為此患者治療的欲望比較強(qiáng)烈。

白癜風(fēng)的治療一直是個(gè)棘手問(wèn)題，其治愈率低而且易復(fù)發(fā)，是一種難治性皮膚病[9]。隨著國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于中醫(yī)的逐漸重視，目前關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療白癜風(fēng)的研究越來(lái)越多，也取得了不錯(cuò)的療效。國(guó)內(nèi)外白癜風(fēng)治療指南[10-12]均指出，聯(lián)合療法對(duì)于白癜風(fēng)的治療是目前最有效的方法，不僅縮短治療周期還能減少不良反應(yīng)。關(guān)于祖國(guó)的傳統(tǒng)火針療法應(yīng)用已久，其聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的研究近幾年來(lái)逐漸得到重視，但目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此研究通過(guò)檢索有關(guān)火針聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的RCT文獻(xiàn)，將其結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，為臨床治療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合白癜風(fēng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)近期未接受過(guò)藥物系統(tǒng)治療、光療及局部治療；(3)近期皮損穩(wěn)定，無(wú)新發(fā)皮損或皮損擴(kuò)大；(4)無(wú)紫外線光療禁忌癥且無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)疾??；(5)自愿加入治療，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)屬于瘢痕體質(zhì)者；(2)畏懼火針或者平時(shí)暈針者；(3)對(duì)火針治療疼痛不耐受者；(4)皮損面積過(guò)大者；(5)哺乳期或妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普期刊資源整合平臺(tái)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、The Cochrane library數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于火針聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中文檢索詞為“白癜風(fēng)”、“白斑病”、“火針”、“308 nm準(zhǔn)分子激光”、 “隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”等；英文檢索詞為“vitiligo”、“fire needle”、“Excimer Laser”等。

1.2.2 療效判斷 療效判斷根據(jù)色素病學(xué)組所制定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)療效進(jìn)行判定[13]。篩選相關(guān)的中英文文獻(xiàn)。干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組火針聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光；對(duì)照組單純308 nm準(zhǔn)分子激光。結(jié)局指標(biāo)包括療效和不良反應(yīng)，療效包括有效率和痊愈率。有效率=[(痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù))/總病例數(shù)]×100%；痊愈率=(痊愈病例數(shù)/總病例數(shù))×100%；不良反應(yīng)率=(不良反應(yīng)例數(shù)/總病例數(shù))×100%。

1.2.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 文獻(xiàn)篩選按照制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)并參照Cochrane手冊(cè)，由2名研究員完成，當(dāng)遇到分歧時(shí)由雙方討論解決或?qū)で蟮?方協(xié)助解決。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[14]，按照隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法，選擇性結(jié)局報(bào)告以及其他偏倚來(lái)源等。資料提取包括納入文獻(xiàn)的一般資料、所研究對(duì)象的基線特征、干預(yù)措施、治療周期以及結(jié)局指標(biāo)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)通過(guò)Revman 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并繪圖。文獻(xiàn)中需要研究的資料均為計(jì)數(shù)資料，統(tǒng)計(jì)量用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)表示，各效應(yīng)量采取95%可信區(qū)間(CI)表示，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性定量分析用I2表示，無(wú)異質(zhì)性時(shí)I2<50%，采用固定效應(yīng)模型，各研究可直接合并分析；有異質(zhì)性時(shí)I2≥50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析異質(zhì)性來(lái)源，系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果用森林圖表示，發(fā)表偏倚用漏斗圖表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到108篇文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除95篇，最終納入12篇文獻(xiàn)[15-26]，均為中文文獻(xiàn)，其中：2篇[17, 24]為三臂實(shí)驗(yàn)，4篇[15,21-22,26]為自身對(duì)照實(shí)驗(yàn)。共計(jì)1 178例患者，年齡6～65歲，病程1月～44年。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)為多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基線可比性良好。納入研究的基本信息見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的12篇文獻(xiàn)均提到了隨機(jī)分組，有8篇文獻(xiàn)說(shuō)明了隨機(jī)分配方法，有2篇文獻(xiàn)說(shuō)明了隱藏隨機(jī)分配方法，基本都提及了隨訪及失訪情況，大多數(shù)文獻(xiàn)均未提及是否采用盲法、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來(lái)源，納入文獻(xiàn)存在一定偏倚。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率 由圖2可見(jiàn)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.23，P=0.78，I2=0)，納入的研究無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示火針聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光比單純308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.46，95%CI(1.34，1.59)，Z=8.80，P<0.01]。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本信息

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組有效率比較的固定效應(yīng)森林圖

2.3.2 痊愈率 由圖3可見(jiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.95，P=1.00，I2=0)，納入的研究無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示火針聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光比單純308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的痊愈率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.76，95%CI(1.43，2.17)，Z=5.26，P<0.01]。

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組痊愈率比較的固定效應(yīng)森林圖

2.3.3 不良反應(yīng)率 納入研究中有8篇[14,16,18,20,21,23,24,26]報(bào)道了不良反應(yīng)，由圖4可見(jiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.90，P=0.67，I2=0)，納入的研究無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示火針聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光比單純308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.48，95%CI(0.93，2.35)，Z=1.66，P=0.10]。

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)率比較的固定效應(yīng)森林圖

2.3.4 發(fā)表性偏倚分析 由圖5可見(jiàn)12項(xiàng)納入的研究基本對(duì)稱分布于倒漏斗圖中線的兩側(cè)，說(shuō)明無(wú)明顯發(fā)表性偏倚。

圖5 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)漏斗圖

3 討論

火針，又叫“焠剌”、“燔針”，屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法之一，是將針尖用火燒紅，迅速刺入穴位或皮損內(nèi)，起到了消炎、殺菌的作用，有利于促進(jìn)炎癥消退，火針治療后皮膚溫度升高，可改善局部血液循環(huán)和新陳代謝，從而調(diào)節(jié)局部免疫[27]，火針不僅可以活血通絡(luò)，調(diào)節(jié)局部免疫功能，還能刺激局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，加強(qiáng)局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，同時(shí)可激活酪氨酸酶，促進(jìn)黑色素細(xì)胞生成黑色素[28]；308 nm準(zhǔn)分子激光可通過(guò)促進(jìn)T淋巴細(xì)胞凋亡而具有免疫調(diào)節(jié)作用[29]，且在不同波長(zhǎng)的中波紫外線對(duì)比中發(fā)現(xiàn)308 nm準(zhǔn)分子激光誘導(dǎo)內(nèi)皮素-1的水平更高，提示它可能在刺激黑素細(xì)胞方面會(huì)更有優(yōu)勢(shì)[30]。而自身免疫在白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[3-4]，因此理論上火針聯(lián)合308準(zhǔn)分子激光對(duì)于白癜風(fēng)的治療效果會(huì)更好。

火針治療可以在照光前在皮損區(qū)域形成多個(gè)微小損傷區(qū)，這樣光的吸收會(huì)更充分，微損傷區(qū)周圍正常皮膚可促進(jìn)正常黑素細(xì)胞的遷移，治療區(qū)可分泌多種細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子，促進(jìn)黑素生成，進(jìn)而促進(jìn)膚色的恢復(fù)[31]。既往研究證實(shí)，熱刺激不僅能夠使體外培養(yǎng)的黑素細(xì)胞活性增強(qiáng)，也能使活體動(dòng)物皮膚黑素細(xì)胞的功能和活性增強(qiáng)，為火針治療白癜風(fēng)等色素脫失性疾病的可行性提供了一個(gè)理論依據(jù)[32-33]。

有文獻(xiàn)報(bào)道[34]，火針聯(lián)合窄譜中波紫外線治療白癜風(fēng)的療效明顯。BinSheikhan等[35]研究發(fā)現(xiàn)，外科針刺聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光對(duì)于中重度白癜風(fēng)的療效確切。而目前關(guān)于火針聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的研究國(guó)外未見(jiàn)有報(bào)道。國(guó)內(nèi)近幾年對(duì)于火針聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的研究不停探索，但缺乏大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。本研究通過(guò)Meta分析證明了火針聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光對(duì)于白癜風(fēng)治療的有效率及痊愈率更高且無(wú)明顯不良反應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供了一定證據(jù)。但由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量一般，均為中文,且干預(yù)措施不同，存在一定偏倚。臨床多中心、高質(zhì)量，尤其國(guó)外高質(zhì)量RCT有待進(jìn)一步研究。