單一術(shù)者經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線分析

何垚澍，蘇學(xué)林，王心怡，朱清毅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210029)

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(laparoscopic adrenalectomy，LA)是現(xiàn)今腎上腺腫瘤外科治療的首選方法[1]，但隨著診療設(shè)備的更新和泌尿外科醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，單孔腹腔鏡技術(shù)(Laparoendoscopic single-site surgery，LESS)也開始應(yīng)用到腎上腺手術(shù)之中。與LA相比，LESS具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、切口更隱蔽、對(duì)肌肉組織破壞少等優(yōu)勢。本研究回顧性分析南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2015年3月至 2019年12月由同一手術(shù)醫(yī)師連續(xù)完成的87例經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(laparoendoscopic single-site adrenalectomy，LESS-A)的臨床資料，探討該技術(shù)的安全性，并繪制學(xué)習(xí)曲線，為臨床技能操作初期提供學(xué)習(xí)資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料本研究共87例患者手術(shù)：男性41例，女性46例；年齡23～79歲，平均(54.84±12.14)歲；左側(cè)38例，右側(cè)49例；腫瘤長徑1.0～6.5 cm，平均(3.38±1.55 )cm。按手術(shù)時(shí)間先后順序分組，分為4組(第一階段組第1～21例，第二階段組第22～42例，第三階段組第43～63例，第四階段組第64～87例)，各組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤直徑等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。所有患者一般狀況良好，排除手術(shù)禁忌，并簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)醫(yī)師為具有熟練腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師，經(jīng)過相關(guān)的單孔腹腔鏡技術(shù)專項(xiàng)培訓(xùn)，并通過體外模擬培訓(xùn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作等練習(xí)，實(shí)施過單孔腹腔鏡手術(shù)。

表1 不同階段組手術(shù)患者術(shù)前基本情況比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，明確腎上腺腫瘤的部位和大小，糾正水、電解質(zhì)平衡，控制血壓等。術(shù)前3 d開始行臍部清潔護(hù)理，術(shù)前1 d開始流質(zhì)飲食，并沖服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散排空腸道，術(shù)前留置胃腸減壓管及導(dǎo)尿管。

1.2.2手術(shù)方法 患者取健側(cè)45°臥位，取臍部上方正中邊緣2～3 cm弧形切口，逐層打開，置入單孔多通道單孔穿刺器，于進(jìn)氣孔持續(xù)沖入CO2氣體，建立氣腹。使用超聲刀沿Toldt線打開側(cè)腹膜，將結(jié)腸從Gerota筋膜向前內(nèi)側(cè)推開，完全暴露Gerota筋膜。腎上極切開Gerota筋膜及腎周脂肪囊，根據(jù)解剖定位尋及腎上腺，將其提起，用超聲刀分離腎上腺上極及前后側(cè)，取出標(biāo)本，降低氣腹壓力，檢查有無活動(dòng)性出血，必要時(shí)放置引流管并固定于臍部，最后逐層縫合切口。

在暴露困難時(shí)酌情使用腔內(nèi)撐開暴露器(圖1)，具體操作方法：用血管鉗夾住撐開暴露器的一端，通過多通道單孔穿刺器的12 mm通道置入腹腔，放至手術(shù)區(qū)域，一端夾住無血管區(qū)域的筋膜，另一端鉗夾于對(duì)側(cè)組織，使腔內(nèi)撐開暴露器彎曲成弓形，利用張力抬起阻擋視野的肝臟等器官，暴露術(shù)野[2]。

A:腔內(nèi)撐開暴露器;B:腔內(nèi)撐開暴露器由鑷子固定，并通過單孔通道置入;C:術(shù)中置入腔內(nèi)撐開暴露器;D:在腔內(nèi)撐開暴露器的協(xié)助下處理腎上腺。

1.3 觀察指標(biāo)分別統(tǒng)計(jì)不同階段同一術(shù)者進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均腹腔引流管留置時(shí)間及患者術(shù)后住院時(shí)間等資料。

2 結(jié) 果

87例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間為(109.94±33.10)min，其中左側(cè)38例平均手術(shù)時(shí)間為(105.79±23.35)min，右側(cè)49例平均手術(shù)時(shí)間為(113.16±38.97)min；平均術(shù)中出血為(21.09±11.92)mL，平均腹腔引流管留置時(shí)間(3.74±2.16)d，術(shù)后平均住院時(shí)間(6.63±2.86)d。無1例患者術(shù)中輸血。所有患者均未轉(zhuǎn)開放。所有患者術(shù)中均未另加穿刺器協(xié)助暴露。術(shù)后患者未出現(xiàn)腎上腺危象(僅在第一階段組中存在2例患者出現(xiàn)代償反應(yīng)，保守治療后治愈)。病理檢查結(jié)果腎上腺皮質(zhì)腺瘤53例，腎上腺組織結(jié)節(jié)樣增生14例，腎上腺髓樣脂肪瘤12例，嗜鉻細(xì)胞瘤4例，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2例，腎上腺血管瘤1例，腎上腺皮質(zhì)腺癌1例。

87例患者圍手術(shù)期資料見表2。

2.1 手術(shù)時(shí)間比較隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間呈現(xiàn)減少趨勢(圖2A)。第一階段組明顯長于其他3個(gè)階段組(P<0.05)，且第二階段組也明顯長于第四階段組(P<0.05)，但第二、三階段組(P=0.418)以及第三、四階段組(P=0.315)兩兩之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]約在40～45例手術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)穩(wěn)定，而在50例手術(shù)左右熟練度進(jìn)一步提高，平均手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步減少。

2.2 術(shù)中出血量比較出血量在第一、二階段組間(P=0.261)以及第三、四階段組間(P=0.369)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，其減少趨勢明顯(圖2B)。第三、四階段組與第一、第二個(gè)兩個(gè)階段組分別相比，出血量的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3 引流管留置時(shí)間比較隨手術(shù)例數(shù)的增加呈逐漸減少(圖2C)。在第二、三階段組間(P=0.557)及第三、四階段組間(P=0.769)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其他的不同階段組的兩兩分別相比的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)

2.4 術(shù)后住院天數(shù)比較隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)患者的術(shù)后住院天數(shù)也呈現(xiàn)出一定程度的逐漸縮短趨勢(圖2D)，第一階段組和其他各階段組術(shù)后患者住院天數(shù)的差異較為明顯(P<0.05)；第二階段與第四階段組的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.043)；但第二、三階段組(P=0.917)以及第三、四階段組(P=0.415)兩兩之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 同一術(shù)者不同階段所行LESS-A手術(shù)圍手術(shù)期資料比較

A:手術(shù)時(shí)間;B:出血量;C:留置引流管時(shí)間;D:術(shù)后住院天數(shù)。

3 討 論

LESS-A一般分為經(jīng)臍入路和后腹腔入路兩種，經(jīng)臍入路因利用自然疤痕更具美容效果[3]，但因?yàn)閷?duì)手術(shù)區(qū)域的暴露困難，普及仍受限制，如何獲得良好的手術(shù)區(qū)域視野是發(fā)展并推行LESS-A的關(guān)鍵。本中心LESS團(tuán)隊(duì)探索總結(jié)了一些可在手術(shù)過程中有效幫助手術(shù)視野暴露的經(jīng)驗(yàn)，能一定程度地縮短學(xué)習(xí)曲線：①術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備及胃腸減壓管置入可使腸道內(nèi)容物排凈，減少手術(shù)過程中因胃腸道脹氣對(duì)術(shù)區(qū)顯露的影響，此點(diǎn)在上尿路手術(shù)中尤為重要；② 選擇45°健側(cè)臥位可使腸管因重力作用下移以減少對(duì)手術(shù)區(qū)域的干擾；③對(duì)于既往有腹部手術(shù)史患者行腹腔粘連松解能有效避免重要臟器損傷；④使用預(yù)彎和可彎、軟質(zhì)的器械等，有助于提升手術(shù)區(qū)域的暴露效果，并改善術(shù)者在腔內(nèi)深度感覺，增加手術(shù)操作的便利性[2，4]。

學(xué)習(xí)曲線主要描述指標(biāo)包括以下幾項(xiàng)：①操作時(shí)間；②中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)率；③手術(shù)出血量；④術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；⑤術(shù)后住院時(shí)間等[5]。李鵬等[6]對(duì)山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)中心2012年1月至2014年11月同一組臨床醫(yī)師完成的135例腹腔鏡腎上腺手術(shù)患者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過50～60例方可縮短手術(shù)時(shí)間，達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定。UITERT等[7]以手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間等為參數(shù)，認(rèn)為后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為40例。日本慶應(yīng)大學(xué)醫(yī)學(xué)院泌尿系研究認(rèn)為，對(duì)于一位有LA經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者來說，最初的12例LESS-A會(huì)明顯感到困難，而其學(xué)習(xí)曲線穩(wěn)定在30例(其中在處理右側(cè)腎上腺時(shí)使用輔助通道)[8-9]。

就本篇收集的87例數(shù)據(jù)而言，隨著手術(shù)例數(shù)的增多，平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢。其中平均手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)在第一、二階段組之間的差異，均較第二階段組和第三階段組、第三階段組和第四階段組之間更為明顯。而術(shù)中出血在第二階段組和第三階段組之間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異最明顯，并且自第50例開始，因術(shù)中損傷明顯減少，術(shù)后可能出現(xiàn)不留置引流管的情況。可見隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加，術(shù)中操作更加精細(xì)化，損傷更少。與既往文獻(xiàn)中普通腹腔鏡、后腹腔鏡和使用輔助通道的手術(shù)方式相比，單純經(jīng)臍LESS-A的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)陡峭，達(dá)到熟練需要的手術(shù)例數(shù)有所增加，這與前文提到的術(shù)式難點(diǎn)密切相關(guān)。

扎實(shí)的LA基礎(chǔ)、視頻錄像的反復(fù)學(xué)習(xí)和默契的團(tuán)隊(duì)配合都能對(duì)LESS-A的關(guān)鍵步驟的突破提供幫助[5]。另外，文獻(xiàn)表明使用機(jī)器人系統(tǒng)有助于縮短與手術(shù)相關(guān)的學(xué)習(xí)曲線[10]。2017年，國內(nèi)第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院王林輝教授[11]首次報(bào)道進(jìn)行機(jī)器人輔助下單孔腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，并表明單孔多通道機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)安全可行，值得臨床推廣和應(yīng)用。

本研究尚存在一些不足：①由于是回顧性研究，資料收集中無法精確分析手術(shù)各步驟的耗時(shí)，如經(jīng)臍入路尋找腎上腺時(shí)間、切除腫瘤時(shí)間等，從而未能更進(jìn)一步深入分析；②LESS-A術(shù)中出血量少，出血量通?？啃g(shù)者主觀評(píng)估，作為反應(yīng)術(shù)者掌握此項(xiàng)技術(shù)的指標(biāo)顯得不夠客觀；③術(shù)后住院天數(shù)可能受手術(shù)操作之外的因素影響較大，考慮記錄術(shù)后下床活動(dòng)所需天數(shù)更具有實(shí)際意義，也與快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念更契合。研究者需要在未來做更多的工作以取得更加具體詳實(shí)的數(shù)據(jù)。

綜上所述，LESS-A是微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方案。該項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)于LA稍有延長，大約在40～45例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累之后，手術(shù)時(shí)間縮短，基本掌握該方法，在達(dá)到50例后手術(shù)熟練和穩(wěn)定程度再度提高，解決術(shù)中暴露問題等難點(diǎn)有助于加快學(xué)習(xí)、熟練速度。