全國13家中醫(yī)院中藥飲片處方劑量現(xiàn)狀調(diào)研與分析

陳玉歡 凌霄 劉淑鈺 王盼盼 馬志歡 李學林

摘 要 目的：為規(guī)范中藥飲片臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。方法：通過電子問卷的方式對全國10個?。▍^(qū)、市）12家中醫(yī)院中藥飲片處方使用情況（處方劑量、藥味數(shù)）進行調(diào)研;通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集并分析河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（我院）2016年5月-2019年4月共計416 100張門診中藥飲片處方的處方劑量、藥味數(shù)及處方中飲片使用情況，同時分析不同科室中藥飲片處方使用情況，探討中藥飲片處方臨床應(yīng)用現(xiàn)狀并提出相關(guān)建議。結(jié)果：12家中醫(yī)院的中藥飲片處方平均劑量為129.60～245.00 g，平均藥味數(shù)為11.90～18.25味;兒科中藥飲片處方平均劑量均低于其他科室。我院中藥飲片處方平均劑量為242.21 g，劑量分布在201～300 g的處方數(shù)占55.75%，超過300 g的處方數(shù)占15.22%;處方平均藥味數(shù)為15味，藥味數(shù)分布在11～20味的處方數(shù)占87.75%，超過20味的處方數(shù)占6.64%。我院中藥飲片處方中使用頻次排名前20位的中藥飲片均有不同程度的超劑量使用情況，超劑量使用頻率最高的3味飲片為醋郁金（占85.51%）、麩炒白術(shù)（占82.10%）和白術(shù)（占79.13%）;我院內(nèi)科中藥飲片處方數(shù)占40.84%;內(nèi)科和外科中藥飲片處方劑量超過300 g（分別占11.98%、18.69%）、藥味數(shù)超過18味（分別占14.60%、9.53%）的處方較多;兒科中藥飲片處方藥味數(shù)超過18味的處方占24.09%。結(jié)論：中藥飲片處方整體劑量偏高、藥味數(shù)過多，處方中單味中藥飲片超劑量使用現(xiàn)象普遍存在。其中，內(nèi)、外科應(yīng)著重把控中藥飲片處方藥味數(shù)、單味中藥飲片用量以規(guī)范處方劑量，婦科需著重控制單味中藥飲片用量，兒科應(yīng)特別關(guān)注處方藥味數(shù)的使用，以保證更加科學、合理地規(guī)范中藥飲片處方臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 中藥飲片處方;劑量;藥味數(shù);規(guī)范

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide reference for rational use of TCM decoction piece. METHODS： Electronic questionnaire survey was conducted on the use （dose， ingredient number） of TCM decoction piece prescriptions in 12 TCM hospitals from 10 provinces （regions， cities）. ?Through the hospital information system， 416 100 outpatient prescriptions of TCM decoction piece were collected from the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM （our hospital） during May 2016 to Apr. 2019， and were analyzed in terms of prescription dose， the number of ingredients and use of TCM decoction pieces. At the same time， the use of TCM decoction piece prescription were analyzed in different departments， and the clinical application status of TCM decoction pieces prescription were investigated and relevant suggestions were put forward. RESULTS： The average dose of TCM decoction piece prescriptions in 12 hospitals were 129.60-245.00 g， and the average number of ingredients were 11.90-18.25; the average dose of TCM decoction piece prescriptions in pediatric department was lower than other departments. The average dose of TCM decoction piece prescriptions in our hospital was 242.21 g; 55.75% of the prescription dose were distributed in 201-300 g， and 15.22% were over 300 g. The average number of ingredients in prescriptions was about 15， and the prescriptions with 11-20 ingredients accounted for 87.75%， those with more than 20 ingredients accounted for 6.64%. Top 20 TCM decoction pieces in TCM prescriptions of our hospital had different degrees of overdose. Three decoction pieces with the highest frequency of overdose were Radix Curcumae processed by vinegar （85.51%）， Atractylodes macrocephala stir-fried with bran （82.10%） and A. macrocephala （79.13%）. The number of TCM decoction piece prescriptions in internal medicine department accounted for 40.84% in our hospital; there were a lot of TCM prescriptions with dose exceeding 300 g （11.98% and 18.69%） and the number of ingredients exceeding 18 （14.60% and 9.53%） in internal medicine department and surgery department. The proportion of pediatric TCM decoction piece prescriptions with more than 18 ingredients accounted for 24.09%. CONCLUSIONS： The overall dosage of TCM decoction piece prescriptions is relatively high， the number of ingredients is too much， and the overdose of single-flavored TCM decoction piece is common. Internal medicine department and surgery department should focus on controlling the number of and the dosage of single-flavored decoction pieces of TCM prescriptions to standardize the prescribed dosage. Gynecology department needs to focus on controlling the dosage of single-flavored TCM pieces and pediatrics department should pay special attention to the use of prescription ingredients， so as to ensure a more scientific and reasonable standard for the clinical application of TCM decoction piece.

KEYWORDS ? TCM decoction piece prescriptions; Dosage; Ingredient number; Standard

對于中藥的臨床使用而言，藥物劑量選擇非常重要，既要發(fā)揮藥效，又要避免發(fā)生不良反應(yīng)，同時還要控制藥費[1]。臨床對中藥劑量的認識多在于單味中藥飲片劑量的特點和規(guī)律，而由中藥飲片組成的復(fù)方才是中醫(yī)臨床應(yīng)用的主要形式?！吨兴庯嬈R床應(yīng)用專家共識（第一版）》明確指出中藥劑量包括單味中藥飲片劑量和中藥飲片處方劑量，且表明中藥飲片處方劑量對于中醫(yī)臨床更具有指導(dǎo)意義[2]。相對劑量是指處方的中藥飲片之間的比例，重點講究配伍關(guān)系，歸屬于方劑學范疇[3]。古今醫(yī)藥學家在長期實踐中，累積了許多對方藥劑量的認識，但這些觀點散在于諸家論著之中，尚未形成完整的理論體系[4]。有研究通過匯總分析，發(fā)現(xiàn)古籍中湯劑處方劑量常用范圍為0～200 g，藥味數(shù)的常用范圍為6～10味[5]?！斗絼W》共收編經(jīng)典湯劑處方132張，處方劑量范圍分布在18～270 g，平均處方劑量為64.54 g（其中十棗湯、清瘟敗毒飲、瓜蔞薤白白酒湯3張?zhí)幏絼┝繜o法計算），藥味數(shù)范圍分布在2～16味，平均藥味數(shù)為6.88味[6]。近年來，隨著中藥飲片處方中藥味數(shù)增多或飲片用量加大，處方總量也不斷增大，持續(xù)出現(xiàn)藥味數(shù)多、單劑處方劑量過大的臨床“大處方”現(xiàn)象[7]。各專家共識、指導(dǎo)原則針對臨床實際情況，對中藥飲片處方的劑量和藥味數(shù)的最高極限值給予限定，提出單劑處方劑量一般應(yīng)控制在240 g以內(nèi)，原則上不能超過300 g，每張中藥飲片處方的藥味數(shù)原則上應(yīng)控制在18味以內(nèi)[2，8]。但在中藥飲片處方審核及點評實際工作時，仍發(fā)現(xiàn)處方臨床應(yīng)用劑量過大的問題較突出[9-10]。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）存儲了患者真實的臨床診療數(shù)據(jù)，為發(fā)現(xiàn)臨床用藥規(guī)律及其問題提供了有利的平臺[11]。本研究對全國多家中醫(yī)院中藥飲片處方劑量臨床實際應(yīng)用情況進行調(diào)研分析，并重點梳理我院中藥飲片處方使用情況，整理目前中藥飲片處方臨床應(yīng)用存在的問題，為中藥飲片臨床使用提供科學、合理的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過電子問卷的方式調(diào)研2015年1月-12月期間全國10個?。▍^(qū)、市）（北京、天津、江蘇、寧夏、廣西、廣東、甘肅、湖南、山東、陜西）的12家中醫(yī)院（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)醫(yī)院、銀川市中醫(yī)醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、西安市中醫(yī)醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，分別編號為1～12）中藥飲片處方使用情況。同時，基于HIS提取2016年5月-2019年4月期間河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的416 100張門診中藥飲片處方數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計方法

匯總12家中醫(yī)院全院及其內(nèi)科、外科、婦科、兒科中藥飲片處方的平均處方劑量和平均藥味數(shù)。統(tǒng)計我院416 100張門診中藥飲片處方劑量使用情況，并分析我院整體以及不同科室處方劑量和藥味數(shù)分布情況、處方數(shù)及占比。以2020年版《中國藥典》（一部）（以下簡稱“藥典”）中藥飲片規(guī)定使用劑量范圍為標準，分析我院中藥飲片處方中使用頻次排前20位的中藥飲片用藥劑量、小劑量（即低于藥典規(guī)定的最低劑量）處方數(shù)及頻率、超劑量（即超過藥典規(guī)定的最大劑量）處方數(shù)及頻率。小（超）劑量頻率=?。ǔ﹦┝刻幏綌?shù)/中藥飲片處方數(shù)×100%。對數(shù)據(jù)進行描述性分析。

2 全國12家中醫(yī)院中藥飲片處方臨床應(yīng)用情況調(diào)研結(jié)果

12家中醫(yī)院的中藥飲片處方平均劑量為129.60～245.00 g，均值為195.33 g;平均藥味數(shù)為11.90～18.25味，平均為14.40味。內(nèi)科、外科、婦科、兒科處方平均劑量為56.00～288.80 g，其中有5家中醫(yī)院內(nèi)科的處方平均劑量高于其他科室，12家中醫(yī)院兒科的處方平均劑量均低于其他科室;平均藥味數(shù)為8.91～19.43味，最低和最高平均藥味數(shù)處方均在兒科，詳見表1。

3 我院2016-2019年中藥飲片處方臨床應(yīng)用情況統(tǒng)計結(jié)果

3.1 中藥飲片處方劑量分布情況

共收集416 100張中藥飲片處方，平均劑量為242.21 g，最高達6 000 g;處方劑量分布在201～300 g的處方數(shù)占55.75%，處方劑量分布在301～400 g的處方數(shù)占12.69%，處方劑量超過400 g的處方數(shù)占2.53%。2016-2019年各年度的中藥飲片處方平均劑量分別為248.06、243.61、229.10、227.22 g，2018年和2019年的處方平均劑量有所減小。各年度中藥飲片處方劑量分布在201～300 g的處方均最多。處方劑量超過300 g的處方在2016年（占21.12%）和2017年（占15.45%）較多，在2018年（占3.68%）和2019年（占3.88%）有所減少。我院2016-2019年中藥飲片處方劑量分布情況見表2。

3.2 中藥飲片處方藥味數(shù)分布情況

416 100張中藥飲片處方的平均藥味數(shù)為15味，最高達61味，有365 134張（占87.75%）處方藥味數(shù)分布在11～20味。中藥飲片處方藥味數(shù)超過20味的處方數(shù)占6.64%。2016-2019年各年度中藥飲片處方藥味數(shù)分布在11～20味的處方均最多。中藥飲片處方藥味數(shù)超過20味的處方在2016年（占7.97%）和2017年（占6.76%）較多，在2018年（占3.85%）和2019年（占4.14%）有所減少。我院2016-2019年中藥飲片處方藥味數(shù)分布情況見表3。

3.3 使用頻次排名前20位的中藥飲片劑量分布情況

416 100張中藥飲片處方中，使用頻次排名前20位的中藥飲片為茯苓、甘草、陳皮、當歸、炙甘草、黃芪、川芎、麩炒白術(shù)、白術(shù)、黨參、丹參、白芍、北柴胡、黃芩、醋郁金、姜厚樸、炒麥芽、牡丹皮、砂仁、醋香附。20味中藥飲片劑量分布范圍均較寬泛，使用劑量為500 g的9味中藥飲片出現(xiàn)在11張中藥飲片處方中;使用劑量在100 g以上的中藥飲片所在處方共計1 130張，其中含黃芪的處方有888張，含炒麥芽的處方有137張。中藥飲片平均劑量高于藥典規(guī)定劑量的共16味，但實際上每味中藥飲片均有不同程度的超劑量使用情況;20味中藥飲片超劑量使用的處方數(shù)占總處方數(shù)的44.66%。超劑量使用頻率最高的中藥飲片為醋郁金（85.51%），麩炒白術(shù)、白術(shù)、醋香附超劑量使用情況也較突出，其頻率分別為82.10%、79.13%、76.50%。我院2016-2019年中藥飲片處方中使用頻次排名前20位的中藥飲片劑量分布情況見表4。

3.4 不同科室中藥飲片處方使用情況

我院內(nèi)科、外科、婦科、兒科中藥飲片處方平均劑量為177.45～241.41 g，兒科處方平均劑量低于內(nèi)科、外科和婦科。內(nèi)科中藥飲片處方最多（占40.84%），處方劑量超過300 g的處方數(shù)占11.98%，藥味數(shù)超過18味的處方數(shù)占14.60%。外科中藥飲片處方劑量超過300 g的處方數(shù)占比最高（占18.69%），藥味數(shù)超過18味的處方數(shù)占9.53%。婦科中藥飲片處方劑量超過300 g的處方數(shù)占5.11%，藥味數(shù)超過18味的處方數(shù)占5.53%，使用頻次排名前20位的中藥飲片超劑量使用的處方占比最高（占89.41%）。兒科中藥飲片處方平均藥味數(shù)略偏高，約為16味，且藥味數(shù)超過18味的處方數(shù)占比最高（占24.09%）。在各科室中使用頻次排名前20位的中藥飲片超劑量使用的處方數(shù)占總處方數(shù)的81.98%。我院2016-2019年不同科室中藥飲片處方使用情況見表5。

4 討論

問卷調(diào)研的12家中醫(yī)醫(yī)院的中藥飲片處方平均劑量為129.60～245.00 g，平均藥味數(shù)為11.90～18.25味。我院中藥飲片處方劑量分布在201～300 g（占55.75%）、藥味數(shù)分布在11～20味（占87.75%）的處方最多;中藥飲片處方劑量在240 g以內(nèi)的處方數(shù)占51.82%，300 g以內(nèi)的處方數(shù)占84.78%;中藥飲片處方藥味數(shù)在18味以內(nèi)的處方數(shù)占84.65%。相比已公開發(fā)表中藥飲片處方研究數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構(gòu)[12-13]，我院中藥飲片處方劑量和藥味數(shù)應(yīng)用較為規(guī)范。與古籍和《方劑學》收載經(jīng)方對比分析，目前國內(nèi)中醫(yī)院的中藥飲片處方普遍藥味數(shù)多且處方劑量較大。中藥飲片處方劑量過大則會致使患者使用極不方便，且會影響湯劑的煎出率，影響療效且浪費資源。有學者研究發(fā)現(xiàn)，2015年及以前的中藥飲片處方劑量呈持續(xù)上升趨勢[14]。我院中藥飲片處方劑量統(tǒng)計結(jié)果顯示，2016年以后中藥飲片處方劑量正逐漸減少，雖仍有一定比例的中藥飲片處方劑量過大，但近2年更多規(guī)范集中于300 g以內(nèi)。全國中藥飲片處方劑量分布情況有待更多數(shù)據(jù)進一步研究。處方劑量研究中，有學者指出中藥飲片處方劑量影響因素有處方藥味數(shù)和單味藥劑量[15]。

4.1 中藥飲片處方藥味數(shù)過多

12家中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片處方平均藥味數(shù)大都在10味以上。我院藥味數(shù)為11～20味的處方數(shù)占87.75%，藥味數(shù)在18味、20味以上的處方數(shù)分別占15.35%、6.64%，2016-2019年各年度均有一定比例中藥飲片處方的藥味數(shù)超過20味，相比古籍和《方劑學》經(jīng)方中的藥味數(shù)過多，與相關(guān)專家共識及指導(dǎo)原則比較藥味數(shù)超量使用的占比也較大。已有報道顯示，醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片處方藥味數(shù)過多的情況并不少見[16-18]。中藥飲片處方中藥味過多，會使藥力不能集中、甚至相互牽制，不能突出主藥的作用[19]。有研究提出，目前臨床中藥飲片處方藥味數(shù)過多，需要控制[20];多項研究以專家共識及指導(dǎo)原則推薦的藥味數(shù)予以評定中藥飲片處方的合理性[21-22];也有地方采取措施對中藥飲片處方的藥味數(shù)和金額進行了限定[23]。但相關(guān)專業(yè)和學術(shù)方面研究開展不夠，對于臨床實際指導(dǎo)不夠深入、針對性不強;且僅對湯劑劑型藥味數(shù)提出了推薦意見，而對于丸劑、散劑、洗劑等劑型處方中的藥味數(shù)未作規(guī)范。

4.2 單味中藥飲片超劑量使用現(xiàn)象普遍

我院中藥飲片處方中使用頻次排名前20位的中藥飲片平均劑量高于藥典規(guī)定劑量的占80%（16味），且這20味中藥飲片均有不同程度的超劑量使用情況，超劑量使用頻次也較多。其中，超劑量使用頻率超過50%的有醋郁金、麩炒白術(shù)、白術(shù)、醋香附、陳皮、丹參、川芎、當歸、炒麥芽、砂仁、姜厚樸等11味中藥飲片，超劑量使用的處方數(shù)占81.98%，超劑量使用情況較為普遍，與現(xiàn)有文獻報道情況相似[13]。藥典雖規(guī)定了單味中藥飲片用量及用法，仍有相當部分醫(yī)師沒有執(zhí)行藥典規(guī)定，用藥劑量范圍越來越大，近年許多中藥不良反應(yīng)都與大劑量處方用藥有關(guān)[24-25]。對于醫(yī)師所述病情需要予以調(diào)配無上限超常規(guī)大劑量處方的要求是否合理、藥典限定處方中單味中藥飲片劑量是否需要相應(yīng)調(diào)整，有待深入研究。

4.3 不同科室中藥飲片處方劑量有差異

12家醫(yī)院內(nèi)科單劑處方平均劑量均相對較高。我院中藥飲片處方在內(nèi)科數(shù)量最多，處方劑量超過300 g的內(nèi)科中藥飲片處方數(shù)占4.89%（約占內(nèi)科總處方數(shù)的11.98%），中藥飲片處方藥味數(shù)超過18味的內(nèi)科中藥飲片處方數(shù)占5.96%（約占內(nèi)科總處方數(shù)的14.60%），說明我院內(nèi)科超劑量用藥情況較多。有研究也表明，內(nèi)科中藥飲片處方劑量過大[26-27]。內(nèi)科患者病情復(fù)雜，當病情輕重、療程長短和復(fù)雜性不同時，處方藥味數(shù)和全方總劑量差別較大，如腫瘤、厥陰病等重病患者的處方劑量一般偏大。外科中藥飲片處方數(shù)量雖然不多，但是處方劑量超過300 g（占18.69%）和藥味數(shù)超過18味（占9.53%）的占比很高。外科中藥飲片處方臨床應(yīng)用主要是發(fā)揮活血、化瘀、止痛等功效，此類中藥飲片（例如川芎和郁金）的藥典規(guī)定最高劑量均在10 g左右，但臨床實際應(yīng)用存在大量超劑量使用情況。有研究發(fā)現(xiàn)外科中藥飲片用量與藥典規(guī)定劑量嚴重不符，超劑量使用現(xiàn)象普遍[28-29]。近年來關(guān)于婦科中藥飲片處方的研究多集中于處方藥味數(shù)，而實際單味中藥飲片超劑量使用情況更為嚴重，我院婦科處方中使用頻次排名前20位的中藥飲片超劑量使用的處方數(shù)占比最高（占89.41%）。兒科超劑量處方數(shù)占比最低（占2.39%），但兒科中藥飲片處方藥味數(shù)超過18味的處方數(shù)占比最高（24.09%）。兒童不僅應(yīng)根據(jù)年齡段按成人量減小比例用藥，還應(yīng)針對兒科內(nèi)服中藥湯劑的處方藥味數(shù)作嚴格限制，另外也要慎重選用中藥飲片并縮短用藥療程。因此，應(yīng)考慮臨床不同應(yīng)用情況，例如不同科室用藥、甚至不同地區(qū)用藥給予限定，聯(lián)合臨床藥師開展中藥處方點評工作，深入指導(dǎo)中藥飲片處方臨床合理應(yīng)用。

5 結(jié)語

中藥飲片處方劑量不規(guī)范是中藥不合理用藥現(xiàn)象之一。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，中藥飲片處方用藥隨意性較大，處方藥味繁多，中藥飲片超劑量使用現(xiàn)象頻繁，不同科室中藥飲片處方劑量相差較大。目前的中藥飲片劑量概念及標準都是針對單味飲片處方，而對于臨床更有價值和指導(dǎo)意義的處方劑量卻一直被忽略。應(yīng)突出中藥飲片處方劑量并開展相關(guān)研究十分必要和迫切，明確其概念并探索中藥飲片處方劑量的特點和規(guī)律，限制處方藥味數(shù)的使用，同時也要加強規(guī)范單味中藥飲片用量，以保證中藥飲片在臨床的合理應(yīng)用。

本研究不足之處在于收集的中藥飲片處方中納入了一定時間段內(nèi)所有內(nèi)服中藥湯劑處方，為保證數(shù)據(jù)的真實性故對于處方劑量或藥味數(shù)過高或過低的中藥飲片處方未予以排除;另外問卷調(diào)研的中醫(yī)院地理位置較為分散，沒有針對一個省份多家醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)研，可能會造成研究的區(qū)域異質(zhì)性。下一步將考慮分析一個省份多家醫(yī)療機構(gòu)具體中藥飲片處方劑量應(yīng)用情況，進而對比分析各省份間中藥飲片處方劑量應(yīng)用情況，提出推動中藥飲片處方臨床應(yīng)用標準化建設(shè)的意見。

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（收稿日期：2020-09-03 修回日期：2020-11-24）

（編輯：劉明偉）