椎間孔鏡與椎板開窗治療巨大腰椎間盤突出癥的效果比較

莊 宇，費昊東，徐用億，劉 歡

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，淮安 223300)

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation,LDH)是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變，95%發(fā)生在L4/5和L5/S1間隙[1]。巨大腰椎間盤突出癥(huge lumbar intervertebral disc herniation,HLDH)是LDH 的較常見類型之一，約占14.2%[2]，影像學(xué)表現(xiàn)為突出的腰椎間盤超過上位椎體后下緣和(或)下位椎體后上緣，且向后突出超過椎管矢狀徑50%[3]。突出于椎管中的巨大髓核組織可對神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)的機械壓迫，造成神經(jīng)根水腫及神經(jīng)血液回流受阻，引起較為嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，常需手術(shù)干預(yù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于LDH，本研究自2016 年開始將該技術(shù)用于治療HLDH 患者并進(jìn)行短期隨訪觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院2016 年2 月—2019 年3 月收治的70 例HLDH患者作為研究對象。34 例行經(jīng)皮椎間孔鏡椎間孔入路手術(shù)作為觀察組，36 例行傳統(tǒng)開窗手術(shù)作為對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有典型的腰腿痛或麻木癥狀及神經(jīng)損害或直腿抬高試驗陽性體征；(2)腰椎磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查提示L4/5節(jié)段HLDH，且與癥狀、體征完全符合；(3)經(jīng)正規(guī)保守治療≥3 個月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他節(jié)段的LDH；(2)復(fù)發(fā)性LDH；(3)腰椎動力位片提示伴有腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫；(4)伴有廣泛的腰椎管狹窄、黃韌帶和椎間盤鈣化者；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者；(7)精神疾患不能配合者。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 使用德國Joimax 脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)及其配套器械和美國Ellman 公司生產(chǎn)的低溫可屈式雙極射頻消融刀。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師團(tuán)隊完成。

1.2.1 觀察組 患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，C 臂機透視下定位突出節(jié)段，局部浸潤麻醉后透視下穿刺到達(dá)Kambin 安全三角區(qū)椎間盤后緣，置入椎間孔鏡，摘除突出髓核組織，探查患者神經(jīng)根的活動度，Ellman 雙極射頻電極燒灼成形纖維環(huán)。

1.2.2 對照組 患者全身麻醉后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，C 臂機透視下定位突出節(jié)段。常規(guī)開放入路顯露椎板間隙，行椎板間開窗減壓，摘除暴露突出的髓核組織，咬除部分骨組織，擴大神經(jīng)根管并探查，確認(rèn)神經(jīng)根無壓迫。

1.3 術(shù)后處理 觀察組患者術(shù)后第1 天可在腰圍保護(hù)下下床行走，但建議患者多臥床休息。對照組患者視引流量情況于術(shù)后48～72 h 拔除引流管，并建議至少臥床休息2 周后在腰圍保護(hù)下下床行走。兩組患者術(shù)后第3 天開始行腰背肌功能鍛煉，均被要求3～6 周內(nèi)以臥床休息為主，避免過度伸展、扭轉(zhuǎn)身體、提重物等。

1.4 觀察指標(biāo)和功能評價 (1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間。(2)臨床療效：分別在術(shù)前和術(shù)后1 d、3 個月、12 個月進(jìn)行日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分。根據(jù)改良MacNab 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]評價總體優(yōu)良率，并觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，使用t 檢驗和方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者在年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)，觀察組切口長度更短、估計出血量更少、術(shù)后住院時間更短，但是手術(shù)時間更長，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

2.3 臨床效果比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3 個月、12 個月JOA 評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后均較術(shù)前顯著增加(P＜0.05)，見表3。觀察組術(shù)后出現(xiàn)髓核部分殘留和復(fù)發(fā)各1 例，發(fā)生率為5.88%(2/34)；對照組術(shù)后出現(xiàn)椎間隙感染、切口感染、術(shù)后感覺異常和髓核部分殘留各2 例，復(fù)發(fā)1 例，發(fā)生率為25.00%(9/36)：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。末次隨訪時，觀察組總體優(yōu)良率為94.12%(32/34)，對照組為91.67%(33/36)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。典型病例手術(shù)前、后MRI 見圖1。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后腰椎JOA 評分比較(,分)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后腰椎JOA 評分比較(,分)

注：*SNK 檢驗在同一子集中。

3 討 論

目前，國內(nèi)外對于HLDH 的定義尚未達(dá)成一致意見，多數(shù)學(xué)者[5-6]認(rèn)為突出物大于椎管矢狀徑的50%即可稱為HLDH。突出于椎管內(nèi)的巨大髓核組織壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀，保守治療常無效，需手術(shù)治療。傳統(tǒng)椎板開窗手術(shù)是全麻手術(shù)，對患者的身體條件要求較高，術(shù)后可能出現(xiàn)麻醉反應(yīng)。另外，術(shù)中還需廣泛地剝離和較長時間地牽拉椎旁肌肉，引起局部肌肉的壞死及纖維瘢痕化，引發(fā)術(shù)后慢性腰部疼痛、僵硬[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)觀念的逐漸深入人心，經(jīng)皮椎間孔鏡越來越廣泛地被應(yīng)用到HLDH 的治療中。

經(jīng)皮椎間孔鏡入路的皮膚切口長度只需要直徑為7 mm 的操作通道的置入，即可在顯示器上觀察椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，所以手術(shù)創(chuàng)傷小、對脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)的干擾較小。術(shù)中持續(xù)生理鹽水沖洗，對椎管內(nèi)形成一定壓力，減少術(shù)中出血，術(shù)后不必放置引流[8]，縮短了術(shù)后住院時間。但經(jīng)皮椎間孔鏡操作器械的尺寸相對較小、操作空間相對有限，探查、摘除突出的椎間盤組織難度較大，因此手術(shù)時間較開放手術(shù)長。傳統(tǒng)椎板開窗手術(shù)是直視下手術(shù)，脊柱結(jié)構(gòu)距離體表較深，皮膚切口相對較長。術(shù)中需逐層剝離椎旁組織，創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)后需放置引流管，因此術(shù)后住院時間較經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)長。此外，開窗手術(shù)對脊柱后方結(jié)構(gòu)造成一定的破壞，術(shù)后患者臥床時間也相對延長。

本研究中，兩組術(shù)后腰椎JOA 評分均較術(shù)前顯著增加，且一直維持在較高水平，各觀察時間點兩組得分之間則差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)皮椎間孔鏡和傳統(tǒng)椎板開窗治療HLDH 術(shù)后均可迅速緩解患者癥狀并維持較長時間。方鋒助等[9]采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間孔入路和單純開窗治療LDH 患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)較術(shù)前均有明顯改善，總體優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。劉元彬等[10]采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎板間入路治療HLDH 患者45 例，術(shù)后腰腿痛VAS 評分顯著降低，總體優(yōu)良率為93.3%。張興等[11]采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎板間入路與椎間孔入路手術(shù)治療HLDH 患者37 例，所有患者術(shù)后直腿抬高角度、VAS 評分、ODI 均較術(shù)前明顯改善?？梢?，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，無論是經(jīng)椎板間入路還是經(jīng)椎間孔入路，治療HLDH 患者均可取得滿意的臨床療效。

研究[12-14]報道，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH 患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%～2.41%，而椎板開窗的并發(fā)癥發(fā)生率為12.05%～20.00%，與本研究的結(jié)果相似。值得注意的是，HLDH 患者由于脫出髓核體積巨大且常發(fā)生頭側(cè)或尾側(cè)移位，椎間孔鏡下操作空間有限，因此不易完整摘除而導(dǎo)致髓核殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)。為防止髓核遺漏，對神經(jīng)根走行區(qū)充分探查和減壓尤為重要。鏡下神經(jīng)根減壓松解充分的指標(biāo)：(1)神經(jīng)根復(fù)位回落；(2)神經(jīng)根周圍空間充分；(3)神經(jīng)根表面可見血管充盈；(4)神經(jīng)根及硬膜囊搏動良好，與心臟跳動頻率一致；(5)局麻下手術(shù)時囑患者咳嗽無髓核從椎間隙脫出；(6)直腿抬高試驗時可見神經(jīng)根滑動[15]。

然而，本研究尚存在一定的局限性：(1)本文為回顧性研究；(2)納入的樣本量較小，檢驗效能在一定程度上有所降低；(3)隨訪時間較短，近期隨訪可見療效良好，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，對于HLDH，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開窗手術(shù)均可取得滿意的療效，但前者創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少、并發(fā)癥發(fā)生率更低、術(shù)后住院時間更短、恢復(fù)更快，值得在臨床推廣應(yīng)用。