基于“因質(zhì)施護(hù)”中醫(yī)個(gè)性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理腫瘤化療消化道反應(yīng)

吳清清，錢鈴鈴，陳小燕，姚野彬*

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院1 感染科，2 中醫(yī)科，3 放療科，南通 226001)

化療消化道反應(yīng)是腫瘤化療最常見的不良反應(yīng)之一，以惡心、嘔吐等癥狀最明顯[1-2]，可導(dǎo)致腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良及體質(zhì)量降低，影響化療效果，甚至可導(dǎo)致化療終止[3]，是腫瘤惡病質(zhì)的主要原因。惡病質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良占癌癥患者死亡原因的10%～22%[4]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，特別是老年患者，此時(shí)患者的護(hù)理質(zhì)量顯得極為重要[5]。惡性腫瘤患者化療期間，積極實(shí)施各種中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方法，能有效減少其消化道不良反應(yīng)，提高化療效果[6]。

基于“因質(zhì)施護(hù)”中醫(yī)個(gè)性化護(hù)理則是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的有效手段?！百|(zhì)”即中醫(yī)體質(zhì)，其可反映人體相對(duì)穩(wěn)定的健康或疾病狀態(tài)，為患者提供個(gè)性化診療依據(jù)[7]。其以中醫(yī)整體辨證施護(hù)為基石，注重先天稟賦體質(zhì)及后天因素對(duì)體質(zhì)與疾病的影響，采用中醫(yī)特色的護(hù)理方法(點(diǎn)穴療法、穴位貼敷、艾灸、氣功功能、中醫(yī)飲食、情志、勞逸調(diào)節(jié)等)。本研究對(duì)南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腫瘤化療后消化道反應(yīng)患者120 例分別采用西醫(yī)整體護(hù)理和整體護(hù)理基礎(chǔ)上施行“因質(zhì)施護(hù)”的中醫(yī)個(gè)性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，比較其護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科、化療科2018 年7 月—2019 年12 月收治的化療后消化道反應(yīng)腫瘤患者120 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)確診，并有影像學(xué)證據(jù)。(2)無(wú)消化道感染、腸梗阻、顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的嘔吐。(3)化療前無(wú)惡心嘔吐，化療前24 h 未用止吐藥者。(4)化療前血尿常規(guī)、肝腎功能無(wú)化療禁忌者。(5)無(wú)慢性胃潰瘍、消化道出血?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺０措S機(jī)數(shù)字表分為兩組，各60 例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤分類、治療前生活質(zhì)量(quality of life,QOL)評(píng)分、卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky,KPS)評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性；國(guó)人體質(zhì)包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)9 種[8]，在先后天及藥物因素的影響下，患者多兼有2～4 種體質(zhì)，兩組患者體質(zhì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組治療前中醫(yī)體質(zhì)比較(n,%,)

表1 兩組治療前中醫(yī)體質(zhì)比較(n,%,)

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用西醫(yī)整體護(hù)理。觀察組在整體護(hù)理基礎(chǔ)上以“健脾益氣、降逆和胃”為護(hù)理核心理念，采用“經(jīng)絡(luò)護(hù)理”方法，實(shí)行“因質(zhì)施護(hù)”中醫(yī)個(gè)性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理。兩組患者化療后測(cè)體質(zhì)量1 次/周，并比較兩組患者化療前護(hù)理干預(yù)1 周及化療后干預(yù)2 周食欲、精神狀況及自我感覺(jué)，體質(zhì)轉(zhuǎn)化情況、QOL 評(píng)分、KPS 評(píng)分。兩組均予化療及常規(guī)西醫(yī)支持治療，化療藥物包括順鉑、卡鉑、紫杉醇脂質(zhì)體、VP-16、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣等。

1.3 中醫(yī)個(gè)性化因質(zhì)施護(hù) 觀察組在化療前對(duì)患者家屬進(jìn)行經(jīng)絡(luò)點(diǎn)穴、艾灸、穴位貼敷培訓(xùn)，保證患者化療前1 周及化療后2 周內(nèi)得到及時(shí)的中醫(yī)護(hù)理，并及時(shí)反饋患者情況，患者出院后在門診實(shí)施耳穴壓籽。

經(jīng)絡(luò)點(diǎn)穴(中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、晴明)，氣海(患者自行按摩)，陽(yáng)虛質(zhì)加涌泉，陰虛質(zhì)加三陰交，痰濕質(zhì)加豐隆，氣郁質(zhì)加太沖、合谷，血瘀質(zhì)加血海、期門，濕熱質(zhì)加陽(yáng)陵泉。3 min/穴，1 次/d，經(jīng)絡(luò)點(diǎn)穴后予艾灸護(hù)理：取穴內(nèi)關(guān)、足三里、中脘，采用溫和灸，以患者感到皮膚溫?zé)釣榧眩?0 min/穴，艾灸后予穴位貼敷足三里、中脘、氣海穴，1 次/d；耳穴壓籽：大腸、小腸、胃、交感、皮質(zhì)下，隔日1 換；配合中醫(yī)飲食、社會(huì)—心理環(huán)境、情志及運(yùn)動(dòng)護(hù)理。血瘀質(zhì)佐以活血化瘀中藥及疏通經(jīng)絡(luò)中醫(yī)護(hù)理；氣郁質(zhì)予疏肝解郁中藥及中醫(yī)情志護(hù)理并結(jié)合運(yùn)動(dòng)、音樂(lè)護(hù)理；陰虛質(zhì)予養(yǎng)陰護(hù)胃中藥及中醫(yī)食療；痰濕質(zhì)予健脾化痰中藥及飲食護(hù)理，運(yùn)動(dòng)、情志護(hù)理；濕熱質(zhì)予清化濕熱中藥，中醫(yī)食療及運(yùn)動(dòng)療法。(1)中醫(yī)飲食護(hù)理：通過(guò)藥膳健脾益氣開胃，氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)可服用黨參黃芪山藥粥(黨參50 g、黃芪50 g、山藥30 g、炒麥芽30 g、大米適量，慢火燉，至出現(xiàn)米糊即可溫服)，兼陰虛質(zhì)或濕熱質(zhì)可予黨參黃芪瘦肉粥。(2)中醫(yī)情志護(hù)理：腫瘤患者多有焦慮、抑郁等氣郁質(zhì)表現(xiàn)或兼有氣虛血瘀質(zhì)，采用中醫(yī)平衡情志護(hù)理方法，通過(guò)紓解患者不良情緒以暢達(dá)肝氣，且隨其所喜、移情易性以緩解五志之郁，可一定程度緩解胃腸癥狀。(3)中醫(yī)勞逸護(hù)理：根據(jù)人體十二經(jīng)脈有不同的盛衰時(shí)間，陽(yáng)升則動(dòng)，陽(yáng)潛則靜，調(diào)節(jié)起居，進(jìn)行舒緩、柔和、適度的體育鍛煉，根據(jù)患者身體情況，選擇八段錦、簡(jiǎn)化太極拳等(網(wǎng)絡(luò)自學(xué)結(jié)合護(hù)士指導(dǎo))，對(duì)不能主動(dòng)活動(dòng)者進(jìn)行適量的被動(dòng)活動(dòng)，使氣血流通，調(diào)節(jié)胃腸功能。

1.4 療效評(píng)定 按照WHO 抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，食欲：0 度為無(wú)變化，Ⅰ度為稍差，Ⅱ度為差，Ⅲ度為很差，Ⅳ度為無(wú)食欲。進(jìn)食狀況：0 度為正常進(jìn)食，Ⅰ度為食量偏少，Ⅱ度為食量是正常時(shí)的1/2，Ⅲ度為食量少于正常的1/2，Ⅳ度為不能進(jìn)食。惡心嘔吐：0 度無(wú)惡心嘔吐，Ⅰ度惡心，Ⅱ度暫時(shí)性嘔吐，Ⅲ度嘔吐需治療，Ⅳ度嘔吐難控制。便秘：0度無(wú)便秘，Ⅰ度輕度便秘，Ⅱ度中度便秘，Ⅲ度重度便秘，Ⅳ度便秘伴嘔吐、腹脹。

腫瘤患者的QOL 評(píng)分按行為狀態(tài)評(píng)分及食欲、體質(zhì)量評(píng)分評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好，分?jǐn)?shù)越低，生活質(zhì)量越差[9]。生活質(zhì)量滿分為60 分，51～60分為良好，41～50 分為較好，31～40 分為一般，21～30分為差，≤20 分為極差；食欲評(píng)分總分為5 分，1 分為幾乎不進(jìn)食，2 分為食量＜正常的1/2，3 分為食量為正常的1/2，4 分為食量略少，5 分為食量正常，增加≥1 分為食欲改善。

KPS 評(píng)分依據(jù)患者能否正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度，總分100 分，KPS 評(píng)分增加≥10 分且持續(xù)時(shí)間≥2 周判定為KPS 評(píng)分增加；體質(zhì)量增加≥5%判定為體質(zhì)量增加。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組消化道反應(yīng)發(fā)生率及程度比較 干預(yù)后觀察組發(fā)生消化道不良反應(yīng)45 例(75.0%)，明顯低于對(duì)照組[55 例(91.6%)](P＜0.05)。觀察組食欲、進(jìn)食、惡心嘔吐、便秘Ⅱ度患者均明顯少于對(duì)照組，而兩組Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ度發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者化療消化道反應(yīng)(n,%)

2.2 兩組體質(zhì)量比較 干預(yù)后觀察組食欲改善、體質(zhì)量增加、KPS 評(píng)分增加與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)后厭食、體質(zhì)量改善及KPS 評(píng)分情況比較(n,%)

2.3 兩組QOL 評(píng)分比較 干預(yù)后觀察組QOL 評(píng)分良好患者明顯多于對(duì)照組(P＜0.05)，一般患者明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療后QOL 比較(n,%)

3 討 論

腫瘤的形成是機(jī)體內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果[10-11]?；熓桥R床最主要的治療手段，消化道反應(yīng)是化療藥物最常見的不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為，惡性腫瘤化療后各種消化道反應(yīng)的主要原因是化療對(duì)人體胃脾有損，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃氣上逆所致；或因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)橫逆犯胃，憂思傷脾，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致胃失和降而出現(xiàn)嘔吐。但總以“脾胃虛弱，氣機(jī)上逆”為核心病機(jī)，中醫(yī)護(hù)理則應(yīng)以“健脾益氣，降逆和胃”為核心原則。本研究采用穴位按摩(指針)結(jié)合灸法，結(jié)合患者體質(zhì)本虛以氣虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)以氣郁血瘀為主的體質(zhì)特點(diǎn)，實(shí)行中醫(yī)個(gè)性化“因質(zhì)施護(hù)”，符合臨床規(guī)律與精準(zhǔn)護(hù)理的要求。

本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者多2～3 種體質(zhì)并見，其中以陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)多見，而陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)較少，未見平和質(zhì)、特稟質(zhì)患者。推論腫瘤惡病質(zhì)體質(zhì)可能以復(fù)合體質(zhì)為特點(diǎn)，以瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、四種體質(zhì)為主要體質(zhì)特征，以“本虛標(biāo)實(shí)”為體質(zhì)特點(diǎn)，本虛以脾胃陽(yáng)氣虛弱為主，標(biāo)實(shí)以氣郁血瘀為主。針對(duì)脾胃陽(yáng)氣虛弱，在護(hù)理上以健脾益氣護(hù)理為基礎(chǔ)，針對(duì)氣郁血瘀，采用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)針灸護(hù)理方法，疏通經(jīng)絡(luò)，理氣解郁，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，而經(jīng)絡(luò)針灸施護(hù)是“因質(zhì)護(hù)理”的重要特點(diǎn)，也是中醫(yī)護(hù)理的特色，與辨證施護(hù)相得益彰。足三里、內(nèi)關(guān)為健脾和胃降逆的要穴；內(nèi)關(guān)可平降上逆之胃氣，達(dá)到止嘔和胃的功效；中脘健脾降逆合胃為胃經(jīng)募穴；晴明為降逆驗(yàn)穴，善治療胃氣上逆諸證；氣海可補(bǔ)腎助陽(yáng)氣，從先天補(bǔ)后天兼降逆氣；三陰交善調(diào)理五臟氣機(jī)，滋陰補(bǔ)腎護(hù)理陰虛質(zhì)患者；豐隆善化痰降逆平?jīng)_護(hù)理痰濕質(zhì)患者；太沖、合谷名為四花，善解肝氣郁結(jié)，開通氣機(jī)，護(hù)理氣郁質(zhì)患者；血海、期門入肝經(jīng)陰血，善通血脈治療瘀血體質(zhì)消化道反應(yīng)；陽(yáng)陵泉善清肝膽濕熱，用于肝氣犯胃，濕熱阻滯中焦之惡心嘔吐。以上諸穴相配功可扶正祛邪，健脾降逆和胃，治療與護(hù)理兼顧。

本研究結(jié)果推斷，基于“因質(zhì)施護(hù)”理念，采用“健脾益氣，降逆和胃”中醫(yī)個(gè)性化經(jīng)絡(luò)護(hù)理方法可降低腫瘤患者化療后消化道反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)已發(fā)生化療消化道反應(yīng)者，則可減輕癥狀，改善食欲與進(jìn)食情況，提高患者生存質(zhì)量。

目前仍存在幾個(gè)問(wèn)題：(1)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)時(shí)可能受主觀因素影響，干擾體質(zhì)判定，繼而影響護(hù)理方案與方法的確定；(2)因目前尚缺乏中醫(yī)體質(zhì)護(hù)理措施的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，不同研究結(jié)果的可比性、重復(fù)性較差，可能影響對(duì)中醫(yī)體質(zhì)護(hù)理結(jié)果的判定。