平板運(yùn)動試驗(yàn)與24 h 動態(tài)心電圖對冠心病無癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值比較

黃 皋，吳亞軍

(1 江蘇省如皋市人民醫(yī)院心電圖室，如皋 226500；2 江蘇省南通市第二人民醫(yī)院急診科)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD,簡稱冠心病)是具有較高發(fā)病率和病死率的心血管疾病之一[1]。CHD 患者伴有不同程度的心肌缺血，但臨床上有大多數(shù)患者心肌缺血在開始時(shí)并無典型癥狀，即無癥狀性心肌缺血，常被患者忽視，隨著病情發(fā)展會導(dǎo)致心肌梗死、猝死等嚴(yán)重后果[2-4]。早期診斷無癥狀性心肌缺血是及時(shí)治療的基礎(chǔ)，可降低患者心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)并改善預(yù)后。本研究選用平板運(yùn)動試驗(yàn)與24 h 動態(tài)心電圖對CHD 患者進(jìn)行無癥狀性心肌缺血診斷，以冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷兩種方法的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取前瞻性研究方法，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選取2017 年6 月—2018 年5 月如皋市人民醫(yī)院收治的CHD 患者100 例，均行CAG、平板運(yùn)動試驗(yàn)及24 h 動態(tài)心電圖檢查?；颊吣挲g60～78 歲，平均(51.2±6.3)歲；男52 例，女48 例；病程0.5～21 年，平均(11.3±5.8)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于CHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均行常規(guī)心電圖、心臟超聲心動圖、血脂及胸部透視等檢查；(3)患者及家屬均知情同意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近6 個(gè)月內(nèi)服用可能影響ST 段移位的藥物者；(2)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者；(3)合并預(yù)激綜合征或心臟瓣膜病者；(4)合并心肌炎、低鉀血癥者；(5)重度貧血者；(6)參考2002 年美國《心電圖運(yùn)動試驗(yàn)指南》中具有禁忌證的患者[6]。

1.2 檢查方法

1.2.1 CAG 采用C 臂血管造影系統(tǒng)(型號：OEC-9600)，穿刺股動脈采用Seldinger 法，冠狀動脈選擇性造影采用Judkins 法，左冠狀動脈選擇常規(guī)6 個(gè)體位，右冠狀動脈選擇常規(guī)2～3 個(gè)體位進(jìn)行投照，檢查過程中給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

1.2.2 24 h 動態(tài)心電圖檢查 檢查前停用如硝酸酯類、洋地黃、β 受體阻滯劑等影響ST 段的藥物2周，采用美國Zymend 公司生產(chǎn)的PHILIPS動態(tài)心電圖記錄儀，患者佩戴同步心電圖記錄器連續(xù)監(jiān)測心電信號24 h，監(jiān)測期間患者正常活動。為減少偏倚，囑患者在測量期間減少劇烈運(yùn)動、保持情緒平穩(wěn)，結(jié)束監(jiān)測后采用美國DMS 動態(tài)心電分析系統(tǒng)進(jìn)行分析，記錄心電信號及ST-T 段變化。

1.2.3 平板運(yùn)動試驗(yàn) 采用美國GE 公司T2100 型平板運(yùn)動分析儀進(jìn)行平板運(yùn)動試驗(yàn)(年齡≥70 歲及運(yùn)動耐力低者采用改良的Bruce 方案，余采用Bruce方案)。檢查前停用如硝酸酯類、洋地黃、β 受體阻滯劑等影響ST 段的藥物2 周，維持血糖、血壓在正常范圍；試驗(yàn)開始前12 h 患者停止一切過度體力活動，開始前3 h 禁食、禁煙。采用平板儀，以年齡預(yù)計(jì)最大心率的85%作為目標(biāo)心率。連接12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，2 min 測量1 次血壓。在運(yùn)動過程中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心絞痛、ST 段抬高≥0.5 mV 或壓低＞0.3 mV，血壓明顯升高(舒張壓≥140 mmHg，收縮壓≥200 mmHg)或收縮壓相較運(yùn)動前降低＞10 mmHg 或患者要求停止時(shí)終止平板運(yùn)動試驗(yàn)。

心電圖診斷分析均由2 位具有10 年以上心電圖資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行診斷，意見不一致時(shí)請第3 位主任醫(yī)師進(jìn)行確診，達(dá)成一致。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)CAG 診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少有1 支主冠狀動脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄程度≥50%。(2)動態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST 段持續(xù)下移時(shí)間＞1 min；下斜型ST 段/水平型ST 段下移值≥0.1 mV；單次短暫缺血的發(fā)作時(shí)間＞1 min。(3)平板運(yùn)動試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動中或結(jié)束運(yùn)動后ST 段缺血型下移≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥1 min，在運(yùn)動前原有ST 段下移基礎(chǔ)上再下移≥0.1 mV；運(yùn)動中或結(jié)束運(yùn)動后ST 段弓背向上抬高≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥1 min；運(yùn)動中或結(jié)束運(yùn)動后患者可見典型心絞痛癥狀；患者可見嚴(yán)重心律失常。(4)ST 段下降幅度：以心電圖中J 點(diǎn)以后的60 ms 為標(biāo)準(zhǔn)，測量最大的ST 段高度下降幅度及其下降時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，一致性檢驗(yàn)采用Kappa 值表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種方法診斷無癥狀性心肌缺血的結(jié)果比較100 例冠心病患者按照CAG 診斷為無癥狀性心肌缺血72 例，24 h 動態(tài)心電圖診斷無癥狀性心肌缺血的符合率為74.00%，敏感度為81.94%，特異度為53.57%；平板運(yùn)動試驗(yàn)診斷無癥狀性心肌缺血的符合率為79.00%，敏感度為86.11%，特異度為60.71%。平板運(yùn)動試驗(yàn)和動態(tài)心電圖診斷無癥狀性心肌缺血的符合率、敏感度、特異度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.70、0.47、0.29，P=0.40、0.49、0.59)。Kappa 檢驗(yàn)證實(shí)平板運(yùn)動試驗(yàn)與CAG 在診斷無癥狀性心肌缺血方面具有中等一致性(Kappa=0.423)，24 h 動態(tài)心電圖與CAG 在診斷無癥狀性心肌缺血方面具有一般一致性(Kappa=0.355)，見表1。

表1 兩種方法診斷的無癥狀性心肌缺血結(jié)果比較

2.2 兩種方法對患者無癥狀性心肌缺血ST 段下移幅度、ST 段下移維持時(shí)間的比較 平板運(yùn)動試驗(yàn)對患者無癥狀性心肌缺血ST 段下移幅度、ST 段下移維持時(shí)間均顯著高于24 h 動態(tài)心電圖(均P＜0.05)，見表2。

表2 兩種方法對無癥狀性心肌缺血患者ST 段下移幅度、ST段下移維持時(shí)間的比較()

表2 兩種方法對無癥狀性心肌缺血患者ST 段下移幅度、ST段下移維持時(shí)間的比較()

2.3 典型病例 患者女，年齡75 歲，CAG 造影結(jié)果顯示：左主干(left main,LM)，未見明顯狹窄及阻塞性病變；前降支(left anterior descending,LAD)，管壁明顯不規(guī)則伴鈣化，近中段長病變，60%～75%狹窄；回旋支(left circumflex artery,LCX)，管壁明顯不規(guī)則，近端50%～60%狹窄，遠(yuǎn)端長病變，最重處80%左右狹窄；右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)，管壁明顯不規(guī)則，全程彌漫性病變，最重處60%～70%狹窄(圖1)。24 h 動態(tài)心電圖結(jié)果顯示：Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低≤0.1 mV(圖2)。平板試驗(yàn)結(jié)果顯示：患者運(yùn)動前的心電圖正常，運(yùn)動終止后4 minⅡ、Ⅲ、avF 及V4～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段下斜型下移0.1～0.25 mV，運(yùn)動終止后8 min，下移的ST 段逐漸恢復(fù)至運(yùn)動前水平(圖3)。

3 討 論

隨著人口結(jié)構(gòu)的改變，目前我國CHD 發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢，而無癥狀性心肌缺血已逐步成為CHD 防治的重點(diǎn)。多項(xiàng)研究[7-8]證實(shí)無癥狀性心肌缺血影響因素主要有：(1)機(jī)體β-內(nèi)啡肽表達(dá)水平上升使患者疼痛閾值升高；(2)心肌缺血部位較小同時(shí)有較好的側(cè)支循環(huán)；(3)心肌收縮及代謝功能在慢性重復(fù)性缺血過程中進(jìn)行性下降，降低心肌缺血程度使心絞痛發(fā)生概率下降。研究[9]表明，心肌整體儲氧量有限，機(jī)體運(yùn)動過程中心臟收縮加快需要通過冠狀動脈進(jìn)行大量氧氣及血液供應(yīng)，在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上心肌耗氧量增加或供氧量減少均會引起無癥狀性心肌缺血。目前關(guān)于CHD 的診斷主要依靠超聲心動圖、常規(guī)心電圖及CAG 等手段。常規(guī)心電圖檢查由于患者無相關(guān)合并癥狀時(shí)一般不會就診，且記錄時(shí)間短，檢查過程中不一定會呈現(xiàn)出心肌缺血表現(xiàn)[10]；超聲心動圖檢查主要依據(jù)心臟室壁節(jié)段性運(yùn)動異常來進(jìn)行診斷，具有一定的時(shí)間依賴性，有學(xué)者[11]指出采用靜息狀態(tài)下超聲心動圖評價(jià)患者心功能的準(zhǔn)確率不高；CAG 是診斷CHD 及無癥狀性心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示冠脈單支或多支血管狹窄程度[12]，但其屬于有創(chuàng)操作且價(jià)格昂貴難以普及。

無癥狀性心肌缺血起病隱匿，常規(guī)心電圖、超聲心動圖等檢查不易檢出，動態(tài)心電圖可在24 h 內(nèi)連續(xù)記錄患者心電信號，具有操作簡便、無創(chuàng)、記錄信息量大等優(yōu)點(diǎn)[13-14]，目前在臨床上已逐漸用于心臟功能評價(jià)及大容量心電信息監(jiān)測。平板運(yùn)動試驗(yàn)是篩查CHD 及評價(jià)心肌缺血的重要手段之一，其過程要求較高，同時(shí)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，但其篩查準(zhǔn)確率高且為無創(chuàng)故成為有實(shí)驗(yàn)條件醫(yī)院的首選方法[15]，此外采用平板運(yùn)動試驗(yàn)也可進(jìn)行無癥狀性心肌缺血的診斷。隨勝月等[16]發(fā)現(xiàn)平板運(yùn)動試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動圖較動態(tài)心電圖聯(lián)合超聲心動圖明顯提高了CHD無癥狀性心肌缺血患者的冠狀動脈多支病變陽性率，但單支病變及雙支病變陽性率無明顯差異，提示平板運(yùn)動試驗(yàn)具有一定優(yōu)越性。本研究結(jié)果顯示，平板運(yùn)動試驗(yàn)和動態(tài)心電圖診斷無癥狀性心肌缺血的符合率、敏感度、特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖平板運(yùn)動試驗(yàn)對無癥狀性心肌缺血診斷符合率、敏感度及特異度均高于24 h 動態(tài)心電圖，但其操作過程較動態(tài)心電圖更復(fù)雜，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高。兩種檢查未檢出原因：(1)病灶部位在右冠脈中遠(yuǎn)端動態(tài)心電圖不易檢出；(2)單支病變狹窄程度≤75%，未檢出概率增高；(3)心肌缺血程度由于冠脈側(cè)支循環(huán)的建立而降低；(4)合并陳舊性心肌梗死或單支病變；(5)平板運(yùn)動試驗(yàn)過程中患者運(yùn)動量不足或心率反常增快。本研究中兩種方法診斷出現(xiàn)假陽性的原因：(1)部分患者進(jìn)行檢查時(shí)可能由于血管痙攣引起檢查結(jié)果陽性，但CAG 為陰性；(2)平板運(yùn)動試驗(yàn)檢查時(shí)患者自身狀態(tài)可能對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響；(3)24 h 動態(tài)心電圖檢查時(shí)患者出現(xiàn)如情緒波動等影響檢查結(jié)果的因素。ST 段下移幅度、ST 段下移維持時(shí)間是判斷患者心肌缺血嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示平板運(yùn)動試驗(yàn)對無癥狀性心肌缺血患者ST 段下移幅度、ST 段下移維持時(shí)間均顯著高于24 h 動態(tài)心電圖。平板運(yùn)動實(shí)驗(yàn)在患者運(yùn)動狀態(tài)下增加了心臟負(fù)荷及耗氧量，誘發(fā)心肌缺血。兩種檢查方法與CAG均具有一致性，Kappa 值均＞0.2。國內(nèi)外研究[17-19]顯示，平板運(yùn)動試驗(yàn)在診斷CHD 無癥狀心肌缺血時(shí)假陽性率較高，但只要在分析數(shù)據(jù)時(shí)對患者各項(xiàng)運(yùn)動參數(shù)進(jìn)行綜合考慮，可提高診斷準(zhǔn)確率。平板運(yùn)動試驗(yàn)具有無創(chuàng)、簡便、短期內(nèi)可重復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)，但臨床運(yùn)用中需考慮患者耐受力等因素。但兩種診斷方式與CAG Kappa 值不同，分析后認(rèn)為與兩種方法獲取心電圖時(shí)患者狀態(tài)不同有關(guān)。

綜上所述，平板運(yùn)動試驗(yàn)和24 h 動態(tài)心電圖診斷無癥狀性心肌缺血符合率、敏感度、特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者在CHD 無癥狀性心肌缺血的診斷具有一定的價(jià)值。