利用塑造法促進(jìn)重度腦癱兒童文字書寫能力的個案研究

錢飛飛 董桂林

（佛山市三水區(qū)啟智學(xué)校 廣東佛山 528100）

2014年，國務(wù)院辦公廳1號文件轉(zhuǎn)發(fā)了教育部、發(fā)展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部、衛(wèi)生計生委、中國殘聯(lián)等七部委共同制定的《特殊教育提升計劃（2014-2016）》。文件明確要求對確實(shí)無法到校就讀的重度殘疾兒童少年提供送教上門服務(wù)。2017年國家《第二期特殊教育提升計劃（2017—2020）》提出了“為殘疾學(xué)生提供規(guī)范、有效的送教服務(wù)”[1]的新要求。

研究者在從事重度殘疾兒童送教上門工作中發(fā)現(xiàn)送教對象中因嚴(yán)重腦癱造成肢體畸形而導(dǎo)致其無法到校就讀的學(xué)生比例較多。這些腦癱學(xué)生中有一部分學(xué)生癱瘓在床，生活無法自理，而大部分學(xué)生雖肢體畸形，但功能受損程度卻較輕，仍有較大教育干預(yù)的空間。

行為塑造是通過強(qiáng)化手段，矯正人的行為，使之逐漸接近某種適應(yīng)性行為模式的強(qiáng)化治療手段[2]。研究者通過采用《重度殘疾學(xué)生現(xiàn)狀評估表》對送教學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)狀評估后發(fā)現(xiàn)可以嘗試采用行為改變技術(shù)中的行為塑造對一名重度腦癱兒童書寫能力進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到提升書寫技能，促進(jìn)心理發(fā)展，提高生活質(zhì)量的目的。

一、個案背景

小珠，女，8歲，孤兒，肢體一級（腦癱）。雙腿嚴(yán)重畸形，平時有獨(dú)立行走的能力，但走路姿勢嚴(yán)重畸形。長時間外出需要輪椅代步。小珠沒有接受過學(xué)校教育，但有簡單的聽、說能力，有主動學(xué)習(xí)的欲望；發(fā)音清晰，能回答簡單的提問，能用語言表達(dá)基本的需求，會用語言拒絕別人，但對文字的理解和書寫能力較差。

二、研究內(nèi)容

研究者利用《重度殘疾學(xué)生現(xiàn)狀評估表》對個案進(jìn)行精細(xì)動作現(xiàn)狀評估，結(jié)果如下表1所示：

表1 干預(yù)前精細(xì)動作評估的得分情況

根據(jù)表1數(shù)據(jù)可知，該生精細(xì)動作發(fā)展相對較好，但個別項(xiàng)目發(fā)展存在不均衡現(xiàn)象，具體表現(xiàn)在：擺弄物品、基本操作能力、雙手配合能力及手眼協(xié)調(diào)能力較好，但握筆書寫的能力存在明顯差異性。究其原因主要是因?yàn)樵撋唇邮苓^專門的書寫技能訓(xùn)練，所以造成握筆書寫的能力表現(xiàn)較差。而握筆書寫能力差的方面具體表現(xiàn)為：握筆方法與寫字姿勢不正確、不認(rèn)識筆畫、更沒有筆順的概念。

因此，本研究內(nèi)容為通過提高握筆書寫技能來促進(jìn)其對語言和文字的理解能力，從而達(dá)到引導(dǎo)被試學(xué)生正確理解語文知識和理解語文常識的能力，為其適應(yīng)生活打下基礎(chǔ)。

三、研究方法

文獻(xiàn)法、行為塑造法、個案研究法

四、研究過程

（一）確定終點(diǎn)行為。本研究選定的具體終點(diǎn)行為表現(xiàn)如下：通過訓(xùn)練使小珠學(xué)會正確的書寫姿勢、正確的握筆方法、認(rèn)識及用正確的筆順書寫簡單的筆畫、能用正確筆順書寫自己的名字，且握筆書寫項(xiàng)目得分率要達(dá)到80%以上。

（二）選擇強(qiáng)化物。因?yàn)樾≈樘厥獾某砷L環(huán)境，導(dǎo)致其情感需求較大，喜歡榮譽(yù)刺激，如小星星、小貼花等，又因其身體條件受限，導(dǎo)致其難以獨(dú)立走路，極少有機(jī)會外出，所以對小珠來說外出活動是一件值得開心幾天的事情。因此本研究強(qiáng)化物根據(jù)研究對象的情況選擇為榮譽(yù)獎勵或外出活動。

（三）實(shí)施步驟。本試驗(yàn)采用行為改變技術(shù)中的逐變標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計[3]，將處理期分為7個小階段，每個小階段制定階段目標(biāo)，逐步提高難度。

1.基線期。該階段為期兩周，共四次（2次/周,1小時/次）。

主要目標(biāo)：在送教課堂上為個案書寫行為建立基線數(shù)據(jù)。

主要方法：研究者及送教老師在自然狀態(tài)下觀察個案書寫行為的表現(xiàn)，不做任何干預(yù)。

2.處理期（共分7個小階段）。

處理階段1。這一階段持續(xù)2周，即4次。

主要目標(biāo)：運(yùn)用塑造法使個案掌握正確的書寫姿勢及握筆方法。每次訓(xùn)練時，先進(jìn)行坐姿練習(xí)。

具體方法如下：可以用有一定重量的圓形積木放在個案的雙肩、頭頂，訓(xùn)練個案上身保持稍微前傾、腰挺直、雙肩平行于桌面的姿勢、用一個拳頭大小的紙盒固定在桌面邊沿，訓(xùn)練個案的前胸與桌面距離一拳（5-10厘米）。為了培養(yǎng)握筆書寫的興趣，在這階段先用彩筆進(jìn)行練習(xí)，讓其有握筆器輔助的情況下練習(xí)涂鴉，直到最后能獨(dú)自用正確的姿勢進(jìn)行色彩涂鴉。在訓(xùn)練中以她喜歡的紅色小貼花作為強(qiáng)化物。

處理階段2。這一階段持續(xù)2周，即4次。

主要目標(biāo)：運(yùn)用塑造法使個案掌握連點(diǎn)描畫。

具體方法：每次訓(xùn)練時，讓個案兒童借助握筆器在指定的地方描畫線條，如橫線，豎線、斜線等，描畫的順序是從左到右，由上到下，讓個案形成固定的習(xí)慣。為防止個案產(chǎn)生倦怠心理，可采用趣味連線、尺子輔助、自由選擇彩筆等方式維持學(xué)習(xí)的興趣。在這個階段，可嘗試脫離握筆器進(jìn)行訓(xùn)練。在訓(xùn)練中以她喜歡的彩筆作為強(qiáng)化物。

處理階段3。這一階段持續(xù)2周，即4次。

主要目標(biāo)：運(yùn)用塑造法使個案學(xué)會使用正確的筆順描畫、描紅常用的筆畫，如：點(diǎn)、橫、豎、撇、捺。

具體方法：首先利用多媒體技術(shù)，將筆畫的書寫過程通過二維或三維動畫、聲音呈現(xiàn)出來，吸引學(xué)生注意力，調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性。再使用描畫本進(jìn)行描畫練習(xí)，模擬多媒體動畫視頻，保證書寫的姿勢標(biāo)準(zhǔn)、握筆規(guī)范、筆順正確。當(dāng)個案能較熟練地使用描畫本，接下來可換成描紅本進(jìn)行書寫訓(xùn)練。這一階段相對比較枯燥，因此更要凸顯強(qiáng)化物至關(guān)重要的作用。每當(dāng)個案有良好的表現(xiàn)，則馬上給予強(qiáng)化，可以是她最喜歡的小貼花，小貼花粘貼的位置也比較關(guān)鍵，哪一個筆畫寫得好就貼在哪。一段時間下來，每當(dāng)看到一頁頁滿滿的小貼花，小珠的臉上添了不少笑容、自信、陽光。

處理階段4。這一階段持續(xù)2周，即4次。

主要目標(biāo)：運(yùn)用塑造法使個案學(xué)會使用正確的筆順獨(dú)立書寫常用的筆畫，如：點(diǎn)、橫、豎、撇、捺。在這階段，我們采取先描紅，后獨(dú)立書寫的方法進(jìn)行訓(xùn)練。

具體方法：一行有八個田字格，前面六個格子描紅，最后兩個格子獨(dú)立書寫。然后第二次訓(xùn)練增加難度，前面四個格子描紅，最后四個格子獨(dú)立書寫。第三次訓(xùn)練再增加難度，前面六個格子描紅，最后兩個格子獨(dú)立書寫。第四次訓(xùn)練難度再加大，所有格子都要求獨(dú)立書寫。強(qiáng)化物的獎勵方法同上，以貼小花的方式給予。

處理階段5。這一階段持續(xù)1周，即2次。

主要目標(biāo)：運(yùn)用塑造法使個案學(xué)會使用正確的筆順獨(dú)立書寫個案自己的姓“某”。

具體方法：該階段首先模擬多媒體動畫視頻，保證書寫的姿勢標(biāo)準(zhǔn)、握筆規(guī)范、筆順正確、筆畫規(guī)范。其次，跟著描紅本書寫，最后過渡到獨(dú)立書寫。具體訓(xùn)練方法同階段4相同。

處理階段6。這一階段持續(xù)2周，即4次。

主要目標(biāo)：運(yùn)用塑造法使個案學(xué)會使用正確的筆順獨(dú)立書寫個案姓名的第二個字“某”。

具體方法：加入橡皮泥作為輔具，用橡皮泥拼字形，促進(jìn)其觸覺參與。強(qiáng)化物為一枚小印章，后援強(qiáng)化物為彩筆。具體訓(xùn)練方法同階段4相同。

處理階段7。這一階段持續(xù)4周，即8次。

主要目標(biāo)：運(yùn)用塑造法使個案學(xué)會使用正確的筆順獨(dú)立書寫個案姓名的第三個字“珠”。這一階段難度較大，需要把整字拆分，先學(xué)習(xí)書寫部首，再學(xué)習(xí)書寫“朱”，最后把兩個組合一起形成整字“珠”。

具體方法：描紅本輔助，再過渡到獨(dú)立書寫。這一階段的訓(xùn)練場地、訓(xùn)練方式可作適當(dāng)調(diào)整，如個案表現(xiàn)好的情況下可以得到活動性強(qiáng)化物，即獎勵一次外出活動的機(jī)會。把個案帶離課室，來到樓下的小庭院，帶著她一起撿樹葉，拼字形?？窗自?，尋找認(rèn)識的筆畫或字形。具體訓(xùn)練方法同階段4相同。

3.維持期。本階段為期2周（4次,每次1小時），在撤除了行為塑造法訓(xùn)練之后，觀察其書寫能力的持續(xù)情況。此階段與基線期的評量方式一致，不對個案進(jìn)行任何形式的干預(yù)。

五、研究結(jié)果

（一）量化資料分析結(jié)果。在基線期，個案的坐姿不規(guī)范，頭太低，整個上身往一邊傾斜，握筆姿勢不正確，書寫只局限于涂鴉，完全沒有筆順、筆畫的概念。經(jīng)過行為塑造法干預(yù)后，個案的書寫能力大有改觀，在處理階段1，經(jīng)過4次訓(xùn)練之后，基本完成了階段1的小目標(biāo)，即掌握正確的書寫姿勢及握筆方法。個案的書寫能力從基線期最后一個數(shù)據(jù)點(diǎn)16.7%上升至階段1最后一個數(shù)據(jù)點(diǎn)33.3%。在處理階段2，經(jīng)過4次訓(xùn)練之后，掌握了連點(diǎn)描畫，初步建立了線條描畫的順序是從左到右，由上至下，同樣達(dá)到了此階段的小目標(biāo)，個案的書寫能力從基線期的數(shù)據(jù)點(diǎn)16.7%上升至階段2最后一個數(shù)據(jù)點(diǎn)42.6%。處理階段3及處理階段4，實(shí)現(xiàn)了書寫筆順由仿寫、描紅到獨(dú)立書寫，書寫能力從基線期的16.7%上升至階段4最后一個數(shù)據(jù)點(diǎn)70.4%。處理階段5至處理階段7，分別掌握了書寫自身的名字，書寫能力從基線期的16.7%上升至階段7最后一個數(shù)據(jù)點(diǎn)88.9%。由此得知，在利用塑造法干預(yù)之后，個案書寫能力呈現(xiàn)逐步提升效果。結(jié)果如圖1所示：

圖1 行為塑造法對個案書寫能力的干預(yù)成效圖

另外，由圖1可知處理期最后一次數(shù)據(jù)點(diǎn)為88.8%，而維持期第一次數(shù)據(jù)點(diǎn)為87%，水準(zhǔn)變化為-1.8%，說明塑造法撤除后個案的書寫能力有輕微下降，但與干預(yù)前相比也有相當(dāng)大的進(jìn)步。

（二）質(zhì)性資料分析結(jié)果。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，研究者通過對個案主要照料者、送教老師的訪談發(fā)現(xiàn)，除了量化數(shù)據(jù)直觀呈現(xiàn)出個案的書寫能力變化以外，其在日常生活中表現(xiàn)出來的精細(xì)動作發(fā)展、認(rèn)知能力、情緒與行為表現(xiàn)等方面的情況都有了明顯改善，具體變化如表2所示。

表2 干預(yù)前后小珠的表現(xiàn)

六、結(jié)論

（一）行為塑造法對重度腦癱兒童書寫能力提升有顯著促進(jìn)作用。行為塑造法可以有效地促進(jìn)重度腦癱兒童書寫能力的提升。在研究的基線期階段，個案的書寫能力呈較低水平，進(jìn)入處理期后，個案的書寫能力呈逐步上升的趨勢。行為塑造法撤除后進(jìn)入維持期，個案的書寫能力有輕微下降，但與干預(yù)前相比也有相當(dāng)大的進(jìn)步。

（二）書寫技能的習(xí)得過程具備泛化、遷移的能力。研究者通過觀察和對照料者、送教老師進(jìn)行訪談后發(fā)現(xiàn)，行為塑造法介入后，個案不但書寫能力有較大提高，在精細(xì)動作發(fā)展、認(rèn)知能力發(fā)展、情緒與行為的表現(xiàn)也有正向的成長。尤其是情緒與行為方面，自從培養(yǎng)了書寫愛好后，逐漸懂得進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。經(jīng)常利用閑暇時間安安靜靜地寫字，晚上能夠與上學(xué)的伙伴坐在一起認(rèn)認(rèn)真真地書寫作業(yè)，遇到難題，還會有禮貌地請教。

七、建議

（一）行為塑造法可結(jié)合榜樣法增進(jìn)兒童書寫技能培養(yǎng)。塑造一項(xiàng)技能需要一個漫長的過程，在這個過程中個案有可能會出現(xiàn)倦怠、厭煩的負(fù)面情緒。因此在使用行為塑造法的時候建議選擇一名有書寫基礎(chǔ)的同伴，也可以是教師自己，陪伴個案一起訓(xùn)練。表揚(yáng)好的行為，對倦怠、厭煩的負(fù)面情緒采取相互激勵的方式逐漸消除。這樣既保護(hù)了個案的自尊，又促使個案產(chǎn)生模仿的動力。

（二）在采用行為塑造法對個案兒童進(jìn)行書寫干預(yù)的時候，首先要在趣味認(rèn)字的基礎(chǔ)上進(jìn)行書寫練習(xí)，而且會認(rèn)的字不一定同時要求會寫；其次要根據(jù)個案的識字水平逐步發(fā)展識字與寫字能力。

（三）采用行為塑造法對個案兒童進(jìn)行文字書寫能力干預(yù)時，除了要對個案進(jìn)行書寫技能方面的訓(xùn)練外，還要注意加強(qiáng)個案不良情緒的矯正和健康人格心理的培養(yǎng)。例如：可以引導(dǎo)個案與老師一起閱讀繪本，并把有關(guān)心理健康知識融進(jìn)故事繪本里面，潛移默化影響其控制不良情緒的發(fā)生頻率，促進(jìn)健康人格心理的形成。