實(shí)時三維超聲在不孕癥患者輸卵管通暢性診斷中的應(yīng)用

馮 崢

(平頂山市婦幼保健院彩超室，河南 平頂山 467000)

不孕癥在20歲以上各年齡段女性中發(fā)病率可達(dá)到5%以上[1]。該病的發(fā)病機(jī)制暫未明確，但與子宮、卵巢、輸卵管的功能密切相關(guān)，其中輸卵管阻塞是不孕癥的主要病因之一[2]。臨床需實(shí)施有效檢查，以明確患者輸卵管通暢性，制定合理的治療方案。超聲檢查具有無創(chuàng)、診斷迅速等優(yōu)勢，實(shí)時三維超聲在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，可對輸卵管通暢性進(jìn)行評估。鑒于此，本研究回顧性分析70例不孕癥患者的臨床資料，進(jìn)一步探討實(shí)時三維超聲在不孕癥患者輸卵管通暢性診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

平頂山市婦幼保健院2018年1月至2019年1月收治的70例不孕癥患者，年齡23～48歲，平均(28.32±5.36)歲；不孕病程1～3年，平均(2.18±0.67)年；BMI 18～21 kg·m-2，平均(19.34±0.91)kg·m-2；原發(fā)性不孕28例，繼發(fā)性不孕42例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者性生活正常，與配偶同居1年以上，無避孕措施，未能正常受孕；②經(jīng)B超檢查排卵正常，患者有生育要求。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并男性不育者；②合并生殖器急性炎癥者；③合并子宮脫垂者；④合并嚴(yán)重盆腔粘連。

1.3 超聲檢查及通染試驗(yàn)

1.3.1 實(shí)時三維超聲檢查

檢查前指導(dǎo)患者排空膀胱及直腸。于月經(jīng)干凈后3～7 d實(shí)施陰道實(shí)時三維超聲診斷，檢查過程指導(dǎo)患者進(jìn)行瓦氏動作，即深吸一口氣，緊閉聲門，用力作呼氣和排便動作，抑制肛門括約肌收縮，持續(xù)5 s，收集患者靜息及最大瓦式狀態(tài)下的圖像。采用美國GE公司生產(chǎn)的Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為RAB4-8L三維凸陣，頻率4.0～8.0 MHz?；颊呷“螂捉厥?，將探頭涂抹耦合劑，置于患者腹部及會陰部，進(jìn)行二維超聲常規(guī)探查，觀察患者盆腔子宮、雙側(cè)卵巢及輸卵管有無病變情況，獲得盆底正中矢狀切面圖。啟動三維能量多普勒模式，探頭套上避孕套，將探頭緩慢置入陰道內(nèi)，多方位探查患者盆腔情況，觀察子宮、雙側(cè)卵巢及輸卵管空間位置及病變情況。將探頭調(diào)至子宮橫斷面，將待觀察區(qū)(雙側(cè)輸卵管)置于容積框內(nèi)，連接雙腔導(dǎo)管接口，向該部位緩慢注射20 mL造影劑混懸劑，觀察造影劑經(jīng)輸卵管遠(yuǎn)端流出情況及輸卵管各段充盈情況。運(yùn)用三維成像后臺處理工具處理圖像，處理后的圖像交由2名以上高資歷?？漆t(yī)生審閱，評估患者輸卵管通暢性。見封四圖1—2。

1.3.2 腹腔鏡下通染試驗(yàn)

70例不孕癥患者均行腹腔鏡輸卵管術(shù)，術(shù)中向雙腔管推注亞甲藍(lán)注射液(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，以輸卵管遠(yuǎn)端有亞甲藍(lán)流出為輸卵管通暢。若推注過程受到明顯阻力，充盈速度較慢，判定為輸卵管通而不暢；若推注過程受到嚴(yán)重阻力，不能充盈，未見亞甲藍(lán)流出，判定為輸卵管阻塞。

1.4 評價指標(biāo)

1)分析實(shí)時三維超聲與腹腔鏡下通染試驗(yàn)的診斷價值。2)比較患者靜息及瓦式狀態(tài)下的圖像質(zhì)量及鑒別價值。1分代表盆底圖像質(zhì)量差，各解剖結(jié)構(gòu)顯示不清；2分代表盆底圖像質(zhì)量一般，各解剖結(jié)構(gòu)顯示一般；3分代表盆底圖像質(zhì)量好，各解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料的比較用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)時三維超聲的診斷結(jié)果

經(jīng)術(shù)中腹腔鏡下通染試驗(yàn)證實(shí)，70例不孕癥患者中，有66例輸卵管不通暢患者，有4例輸卵管通暢患者；經(jīng)實(shí)時三維超聲檢查顯示，70例不孕癥患者中，有67例輸卵管不通暢患者，有3例輸卵管通暢患者，診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為96.97%(64/66)、75.00%(3/4)、92.86%(65/70)、95.52%(64/67)、33.33%(1/3)。見表1。

表1 實(shí)時三維超聲診斷結(jié)果與術(shù)中腹腔鏡下通染試驗(yàn)結(jié)果對比 例

2.2 圖像質(zhì)量及鑒別價值

70例患者靜息狀態(tài)時三維超聲圖像質(zhì)量評分為(2.23±0.28)分，最大瓦式狀態(tài)時三維超聲圖像質(zhì)量評分為(2.24±0.37)分，最大瓦式狀態(tài)時三維超聲圖像質(zhì)量評分與靜息狀態(tài)時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.930，P=0.356)。

3 討論

不孕癥對孕齡期婦女身心均有嚴(yán)重危害，其發(fā)病機(jī)制暫未明確，病因復(fù)雜，可能與先天缺陷及后天因素有關(guān)。輸卵管阻塞在不孕癥中較為常見，提示患者可能存在輸卵管積水、輸卵管炎癥、輸卵管扭轉(zhuǎn)等，通常需要實(shí)施手術(shù)治療[4]。而術(shù)前檢查工作對制定手術(shù)方案具有重要意義。

既往臨床采用輸卵管通液術(shù)檢測輸卵管通暢性，診斷效能較高，可有效鑒別輸卵管有無阻塞，但該方法主要依靠推注液體時阻力大小判斷病情，難以準(zhǔn)確評估輸卵管阻塞位置及阻塞程度，且操作較為復(fù)雜，檢查結(jié)果易受檢查者經(jīng)驗(yàn)影響[5-6]。采用影像學(xué)檢查對評估患者輸卵管阻塞情況有重要意義。目前臨床可根據(jù)患者癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查方法初步判斷患者有無盆腔病變，超聲檢查是近年來常用的檢查方法，其收費(fèi)低廉、無創(chuàng)、無放射性，被患者廣泛接受。但常規(guī)超聲仍無法判斷輸卵管阻塞程度，難以對患者進(jìn)行針對性治療。傳統(tǒng)的二維超聲為經(jīng)腹部及經(jīng)會陰部檢查，成像有限，且受患者脂肪層影響，對肥胖患者進(jìn)行檢查時，往往難以準(zhǔn)確診斷。三維超聲在二維超聲基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，提供軸平面圖像，更利于全面、動態(tài)的觀察輸卵管阻塞情況，診斷效能更高，診斷準(zhǔn)確度高。通過輸注造影劑判斷輸卵管通暢度，且造影劑顯影時間長，有助于判斷阻塞及扭曲部位、程度，可減小檢查者主觀判斷對檢查結(jié)果的影響，對制定針對性的手術(shù)方案具有重要意義[4，8]。而在實(shí)施超聲檢查中，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行瓦氏動作，可提高圖像質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)時三維超聲的診斷準(zhǔn)確度高，圖像質(zhì)量高，最大瓦式狀態(tài)時與靜息狀態(tài)時三維超聲圖像質(zhì)量評分相當(dāng)。提示實(shí)時三維超聲評估不孕癥患者輸卵管通暢性具有較高價值，靜息及最大瓦式狀態(tài)時圖像質(zhì)量均較好，可獲得高質(zhì)量盆腔圖像，有效判斷不孕癥患者的輸卵管通暢性，為手術(shù)治療提供指導(dǎo)意見。但三維超聲檢查結(jié)果仍可出現(xiàn)與腹腔鏡下通染試驗(yàn)不符合的現(xiàn)象。主要原因在于，行三維超聲檢查時，檢查結(jié)果受醫(yī)師手法及主觀判斷影響，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者情況選擇設(shè)備參數(shù)，創(chuàng)造良好的造影成像條件，檢查中還需調(diào)整切面。且檢查中應(yīng)用造影劑，造影劑穩(wěn)定性差，氣泡較大，可造成輸卵管顯示不清晰，且因造影劑對黏膜有一定刺激，可影響患者檢查配合度，易造成誤診和漏診。此外，患者卵巢位置過低、過高，可超過探頭探查范圍，從而影響成像，造成診斷結(jié)果存在誤差。

綜上所述，采用實(shí)時三維超聲評估不孕癥患者輸卵管通暢性具有較高價值，靜息及最大瓦式狀態(tài)時圖像質(zhì)量均較好，可獲得高質(zhì)量盆腔圖像，有效判斷不孕癥患者的輸卵管通暢性，為手術(shù)治療提供指導(dǎo)意見。