臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會診的效果評價

韋芳，黃容，王巧榮，楊彬艷

碳青霉烯類抗菌藥物是一種新型β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其抗菌譜廣，抗菌活性強，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿科細菌具有很強的抗菌活性，其是治療危重癥感染或初始抗菌藥物治療失敗的復雜感染的常用抗菌藥物之一［1］。近年隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌數(shù)量呈逐漸上升趨勢［2-4］，并引起我國公共衛(wèi)生部門的重視。自2011 年開展三年抗菌藥物臨床應用專項整治活動后，2016年，醫(yī)政醫(yī)管局出臺了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016—2020 年）》［5］。為了遏制細菌耐藥，貴州省黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院自2016 年9 月開始實行特殊使用級抗菌藥物專家會診制度。本研究旨在評價臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會診的效果，以期達到促進臨床合理用藥的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 貴州省黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院自2016 年9 月開始實行特殊使用級抗菌藥物專家會診制度。經(jīng)該院信息管理系統(tǒng)選取2015 年9 月—2020 年8 月使用碳青霉烯類抗菌藥物治療者500 例，將2015 年9 月—2016 年9 月收治的250 例患者作為對照組，2016 年10 月—2020 年8 月收治的250 例患者作為觀察組。對照組中男性149 例，女性101例；年齡3 d～94 歲，平均（51±24）歲。觀察組中男性136 例，女性114 例；年齡 3 d～93 歲，平均（51±25）歲。2 組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 比較2 組碳青霉烯類抗菌藥物治療效果（分為治愈、好轉(zhuǎn)及無效/其他）、病原菌檢出情況、碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性情況及主要病原菌對亞胺培南西司他丁、美羅培南的耐藥情況。相關(guān)標準參考2015 年版《中國藥典? 臨床用藥須知》、藥品說明書、2015 年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》等相關(guān)資料。

2 結(jié)果

2.1 2 組碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用情況 對照組中使用亞胺培南西司他丁治療者231 例，用藥總量為3 605.34 g，用藥頻度（DDDs）為901.335，藥物利用指數(shù)（DUI）為0.66；使用美羅培南治療者19 例，用藥總量為121.94 g，DDDs 為60.97，DUI 為0.48。觀察組中使用亞胺培南西司他丁治療者167 例，用藥總量為3 531.46 g，DDDs 為882.87，DUI 為0.83；使用美羅培南治療者83 例，用藥總量為1 686.14 g，DDDs 為843.07，DUI 為0.95。

2.2 2 組碳青霉烯類抗菌藥物治療效果比較 觀察組患者碳青霉烯類抗菌藥物治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=40.380，P<0.05）。見表1。

表1 2 組碳青霉烯類抗菌藥物治療效果比較 ［例（%）］

2.3 2 組病原菌檢出情況 2 組微生物送檢率、病原菌檢出率、按藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。2 組病原菌譜均以大腸埃希菌為主，其次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。見表3。

表2 2 組病原菌檢出情況比較 ［例（%）］

表3 2 組檢出的病原菌情況 ［例（%）］

2.4 2 組碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性情況比較 觀察組碳青霉烯類抗菌藥物使用合理者243 例（占97.20%），對照組碳青霉烯類抗菌藥物使用合理者117 例（占46.80%）；觀察組碳青霉烯類抗菌藥物使用合理者占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=157.500，P<0.05）。2 組碳青霉烯類抗菌藥物使用不合理情況見表4。

表4 2 組碳青霉烯類抗菌藥物使用不合理情況 ［例（%）］

2.5 2 組主要病原菌對碳青霉烯類藥物耐藥情況 2 組大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌對亞胺培南西司他丁、美羅培南的耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；2 組銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組銅綠假單胞菌對亞胺培南西司他丁的耐藥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5～6。

表5 2 組主要病原菌對亞胺培南西司他丁的耐藥率比較

表6 2 組主要病原菌對美羅培南的耐藥率比較

3 討論

本研究結(jié)果表明，臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會診后，美羅培南的DDDs 明顯升高，表明美羅培南的使用率更高。美羅培南作為新一代碳青霉烯類抗菌藥物，在C-1β位引入甲基可增加其對腎脫氫肽酶-1 的穩(wěn)定性，減低腎毒性和神經(jīng)毒性，從而降低不良反應發(fā)生率；在C-2 位引入二甲基氨酰吡咯硫鍵可增加其對革蘭陰性菌的抗菌活性［6-7］。研究表明，美羅培南治療部分重癥感染患者的效果優(yōu)于亞胺培南西司他丁，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率低于亞胺培南西司他?。?-9］。在用藥選擇方面，臨床藥師未參與碳青霉烯類抗菌藥物會診時，存在顱內(nèi)感染和部分重癥感染患者首選亞胺培南西司他丁治療、使用碳青霉稀類藥物預防手術(shù)切口感染等不適宜現(xiàn)象。鑒于美羅培南對革蘭陰性菌活性增強、不良反應較亞胺培南西司他丁少、能透過血-腦脊液屏障［10］等特點，臨床藥師會推薦顱內(nèi)感染、部分重癥感染患者使用美羅培南；此外，妊娠期感染患者使用美羅培南安全性較高。

在臨床藥師未參與碳青霉烯類抗菌藥物會診前，較突出的問題主要如下：（1）溶劑選擇不合理，主要體現(xiàn)在亞胺培南西司他丁溶劑用量偏小，使亞胺培南平均濃度為10 mg/ml，超過藥品說明書要求的5 mg/ml［11］，這可能會增加不良反應發(fā)生風險。（2）部分科室使用亞胺培南西司他丁時，對藥品說明書［6，11］中的推薦劑量理解有誤，如應給予亞胺培南西司他丁1.0 g/d，實際僅給予0.5 g/d，造成給藥劑量不足。（3）本組13例患者使用碳青霉烯類抗菌藥物前采用原液進行皮試，該類藥物無皮試要求［12］，造成藥物資源的浪費。（4）藥物選擇不適宜，本組9 例藥物選擇不合理患者中，4 例為顱內(nèi)感染者，選用了亞胺培南西司他丁抗感染治療，而該藥難以透過血-腦脊液屏障［10］，不適合治療顱內(nèi)感染；另有2 例患者使用亞胺培南西司他丁預防手術(shù)切口感染，與《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》推薦不符；3 例妊娠期婦女采用亞胺培南西司他丁抗感染治療，而該藥可透過胎盤屏障［10］，故不適宜妊娠期婦女抗感染治療。（5）用藥療程不合理。本組2 例由大腸埃希菌引起的腹腔膿腫患者，抗感染治療時間<3 d，療程過短，與相關(guān)指南推薦不符；2 例急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克患者抗感染治療療程為3 d，療程過短［13］。2例急性腎盂腎炎伴感染性休克患者，僅使用5 d 亞胺培南西司他丁抗感染治療，亦與相關(guān)指南推薦不符［13-14］。而臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會診后，碳青霉烯類抗菌藥物合理使用率由46.80%上升至97.20%。

本研究結(jié)果顯示，2 組病原菌譜均以大腸埃希菌為主，其次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，其中大腸埃希菌對亞胺培南西司他丁、美羅培南高度敏感；鮑曼不動桿菌對亞胺培南西司他丁、美羅培南的耐藥率均>60%，與2017 年我國CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)［2］一致；肺炎克雷伯菌對亞胺培南西司他丁、美羅培南亦高度敏感，耐藥率低于2017 年我國CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)［2］；觀察組銅綠假單胞菌對亞胺培南西司他丁的耐藥率低于對照組，表明臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會診可在一定程度上降低銅綠假單胞菌對亞胺培南西司他丁的耐藥率，但銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率仍高于2017 年我國CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)［2］。因此，臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會診將是一項長期、持續(xù)的工作。

綜上所述，臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會診對提高患者治療效果、藥物合理使用率及降低細菌耐藥率具有一定作用，應持續(xù)開展，以進一步促進碳青霉烯類藥物的合理使用。