開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)與TAPP治療老年腹股溝疝的臨床對(duì)比研究

王 永

（費(fèi)縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 273400）

腹股溝疝是臨床常見疾病之一，其是指機(jī)體腹腔內(nèi)臟經(jīng)腹股溝位置的缺損突出至表體形成的疝，患病后除導(dǎo)致患者疼痛增加外，也降低了患者日常生活質(zhì)量[1]。若治療不及時(shí)則會(huì)發(fā)展成為嵌頓，進(jìn)而誘發(fā)腸穿孔、腸梗阻及腸壞死等并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全造成威脅。據(jù)有關(guān)資料顯示，開放式腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝效果相對(duì)理想，近年，在腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝治療中使用范圍較廣，但是關(guān)于其治療效果需進(jìn)一步探討。本文主要針對(duì)老年腹股溝疝患者采取開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)與TAPP治療效果進(jìn)行綜合分析，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文所選84例老年腹股溝疝患者均為本院2018年1月～2 0 1 9年5月接收，基于平行對(duì)照法分為兩組，每組42例；對(duì)照組中，有22例男患，20例女患；年齡最大、最小分別是79歲～60歲，均值（68.95±3.15）歲；其中，腹股溝斜疝和直疝分別有30例和12例；觀察組中，有24例男患，18例女患；年齡最大、最小分別是81歲～61歲，均值（68.89±3.23）歲；其中，腹股溝斜疝和直疝分別有28例和14例；在臨床資料方面，觀察組與對(duì)照組差異較小（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組：TAPP治療方法。具體如下：全身麻醉后，協(xié)助患者更換至頭低腳高體位，于臍部作一切口視為觀察孔，建立二氧化碳?xì)飧?，調(diào)整壓力至10 mmHg至12 mmHg，放置套管后插入腹腔鏡，對(duì)兩側(cè)腹股溝位置進(jìn)行簡(jiǎn)單觀察，明確是雙側(cè)疝還是單側(cè)疝。將開腹壁下血管避開，并對(duì)主操作孔和副操作孔部位選擇。針對(duì)雙側(cè)疝患者，將雙側(cè)腹直肌外側(cè)平臍位置視為操作孔；針對(duì)單側(cè)疝患者，于健側(cè)臍下大約5厘米腹直肌外側(cè)作一主操作孔，而副操作孔處于患側(cè)腹直肌外側(cè)與臍部平行位置，放置操作設(shè)備。根據(jù)腹壁下血管與疝囊間關(guān)系對(duì)腹股溝疝解剖類型進(jìn)行判定。經(jīng)內(nèi)環(huán)口上方臍內(nèi)側(cè)韌帶到髂前上棘間腹膜切開，然后將腹膜前間隙有效分離出，從內(nèi)向外對(duì)Bogros和Retzius間隙游離，將腹壁下血管、恥骨疏韌帶和腹股溝韌帶全部顯示出來。因?yàn)锽ogros和Retzius間隙涉及內(nèi)容較多，包括髂血管、疝囊、輸精管、精索和生殖血管等，該部位是手術(shù)操作的主要位置，同時(shí)也是容易出現(xiàn)副損傷部位。所以，需要仔細(xì)、謹(jǐn)慎的進(jìn)行手術(shù)操作，明確解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于斜疝，由精索中進(jìn)行疝囊游離時(shí)，結(jié)合銳性和鈍性兩種方法，將輸精管血管、輸精管、生殖神經(jīng)和生殖血管等避開，確保疝囊從始至終在提起部位，與后方髂血管遠(yuǎn)離，除避免對(duì)髂血管造成損傷外，而且可以使精索腹壁化。對(duì)于直疝患者，游離疝囊相對(duì)簡(jiǎn)單，只需全部分離腹橫筋膜和疝囊。若斜疝疝囊體積較大，剝離難度增加時(shí)，可游離近端和精索，增加兩者間隙，結(jié)扎疝囊并于遠(yuǎn)端秩序。對(duì)補(bǔ)片匹配狀況和腹膜前間隙范圍觀察，由觀察孔放置補(bǔ)片，并將其放置于腹膜前間隙部位，補(bǔ)片大小需要在肌恥骨孔3.0厘米以上，上方和下方分別達(dá)到聯(lián)合腱上方和恥骨疏下方。補(bǔ)片合理放置并固定。合理調(diào)整腹內(nèi)壓至8 mmHg和9 mmHg，利用可吸收縫合線縫合，并將腹腔關(guān)閉。

對(duì)照組：開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)。具體如下：連續(xù)硬膜外麻醉，更換體位至平臥體位，采取常規(guī)方式將皮膚和皮下組織切開，由外環(huán)口位置開始將腹外斜肌腱膜剪開，在此期間，需要加強(qiáng)對(duì)腹外斜肌腱膜下方髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)保護(hù)的關(guān)注。提睪肌切開后，對(duì)精索實(shí)游離，查找疝囊部位，若疝囊體積較大，則橫斷，遠(yuǎn)端止血后曠置。對(duì)近端疝囊到內(nèi)環(huán)口部位游離，通過頸肩部技術(shù)將腹橫筋膜至腹膜前間隙切開，結(jié)合銳性與鈍性兩種方法，精索與疝囊游離，使精索腹壁化，增加該間隙，上方和下方分別處于聯(lián)合腱上方和恥骨疏韌帶下方，于內(nèi)環(huán)口位置腹橫筋膜縫合，同時(shí)固定網(wǎng)片，于精索后方放置另一個(gè)網(wǎng)片，縫合四周間斷并固定。重新建立外環(huán)口，逐一縫合皮下及皮下組織。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)臨床各項(xiàng)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生狀況和復(fù)發(fā)狀況進(jìn)行分析。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確計(jì)算，（±s）和率（%）分別表示計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料，分別以t與x2檢驗(yàn)；兩組比較經(jīng)P檢驗(yàn)，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比臨床各項(xiàng)指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量和住院時(shí)間均比對(duì)照組少，差異明顯（P＜0.05）；但是在手術(shù)時(shí)間方面，兩組差異較?。≒＞0.05），具體如下表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況和復(fù)發(fā)狀況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均同對(duì)照組相比低，差異明顯（P＜0.05），詳情如下表2。

表1 比較臨床各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

表1 比較臨床各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

分組 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）對(duì)照組 42 50.21±9.23 20.31±4.48 6.02±1.78觀察組 42 48.59±9.16 11.10±1.35 3.18±0.91 t 0.807 12.757 9.207 P 0.422 0.000 0.000

表2 對(duì)比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[n（%）]

3 討 論

據(jù)有關(guān)資料顯示，腹股溝疝的出現(xiàn)與肌恥骨孔存在緊密聯(lián)系，所以，治療期間通常按照修補(bǔ)肌恥骨孔原則進(jìn)行，從而實(shí)現(xiàn)有效治療。開放式腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和TAPP是常用治療方法之一[2]，兩者均可以對(duì)肌恥骨孔全部修復(fù)和覆蓋，手術(shù)方法與生理解剖特點(diǎn)相符，與此同時(shí)，存在無張力修補(bǔ)特點(diǎn)。以上兩種手術(shù)方式均由腹膜前間隙進(jìn)入，然后開展有關(guān)操作。開放式腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由腹壁切開開始，然后進(jìn)行有關(guān)操作；另一種方法經(jīng)腹腔開始，將腹膜切開。

開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)是一種有創(chuàng)操作方法，其可能因?yàn)椴怀浞指鼓で伴g隙游離，導(dǎo)致補(bǔ)片放置受到影響[4]，因此，操作時(shí)需要將腹膜前間隙擴(kuò)大，并減小補(bǔ)片，但是有些時(shí)候因?yàn)楦鼓で伴g隙增加，導(dǎo)致補(bǔ)片覆蓋受到限制，而未采取其他處理方法。TAPP是一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法，其優(yōu)點(diǎn)如下：利用腹腔鏡鏡頭可放大手術(shù)視野，促進(jìn)組織分辨率的提高，明確砂囊部位并游離，防止重要血管和神經(jīng)受損，該方法有助于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。與此同時(shí)，處于直視狀態(tài)下可準(zhǔn)確探查網(wǎng)片放置部位，準(zhǔn)確覆蓋肌恥骨孔，避免疝復(fù)發(fā)發(fā)生。

由實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，在術(shù)中出血量和住院時(shí)間方面，觀察組均比對(duì)照組少，差異明顯（P＜0.05）；在并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率方面，觀察組均比對(duì)照組低，差異顯著（P＜0.05）；可見，TAPP治療效果更為明顯。

總之，予以老年腹股溝疝患者TAPP治療效果比開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)優(yōu)，其不僅可以取得顯著治療效果，縮短住院時(shí)間，同時(shí)有助于并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率降低，值得采納與推廣。