超聲引導(dǎo)泡沫硬化療法聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療重度下肢靜脈曲張的臨床效果

朱玲玲，戴慧勇，張海鷹

解放軍聯(lián)勤保障部隊第928醫(yī)院超聲科，海口 520000

下肢靜脈曲張是大隱靜脈(great saphenous vein，GSV)、小隱靜脈主干及其屬支的血管擴(kuò)張性疾病，發(fā)病率達(dá)25%。由于靜脈瓣膜功能缺陷導(dǎo)致血液反流和遠(yuǎn)端靜脈充血，主要臨床表現(xiàn)為淺靜脈迂曲擴(kuò)張，繼而出現(xiàn)色素沉著、潰瘍、靜脈血栓栓塞、靜脈炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時甚至影響患肢功能[1-2]。 下肢靜脈曲張按嚴(yán)重程度分為7 級(C E A P 分級C0～C6級)，其中C4～C6級為重度靜脈曲張，若未妥善處理會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。外科手術(shù)是下肢靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，GSV高位結(jié)扎并剝脫術(shù)是最常用的手術(shù)方式，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、易形成深靜脈血栓等缺點[3]。既往術(shù)后長期隨訪結(jié)果顯示，3年復(fù)發(fā)率為21%～26%，4年復(fù)發(fā)率達(dá)60%[4-5]。微創(chuàng)透光旋切術(shù)(TIPP)將患者潰瘍深面的曲張靜脈全部切除，可減小手術(shù)切口，加速患者康復(fù)，但對皮下組織損傷較大。泡沫硬化療法(UGFS)是一種新興的治療方法，通過向曲張靜脈注射硬化劑，同時外加壓迫，達(dá)到永久閉塞阻斷血流的目的，因成本低且微創(chuàng)而廣受青睞[3,6]。UGFS的主要缺點為注射并發(fā)癥，可能引起過敏甚至肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。Rasmussen等[7]進(jìn)行的一項為期3年的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)，激光消融、射頻消融、UGFS及剝離手術(shù)治療下肢靜脈曲張均有效，但UGFS術(shù)后再通率和再手術(shù)率較高。Shadid等[8]進(jìn)行的一項為期2年的前瞻性隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)比較，UGFS治療住院花費(fèi)較低，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。盡管超聲引導(dǎo)下UGFS成為靜脈曲張最受歡迎的療法，但其安全性仍有待考量。Kulkarni等[9]分析了776例采用UGFS治療的靜脈曲張患者的深靜脈血栓發(fā)生情況，結(jié)果顯示，1000條腿(776例患者)中17條腿發(fā)生了深靜脈血栓，且與硬化劑的劑量有關(guān)。為此，本研究評估了UGFS聯(lián)合GSV高位結(jié)扎術(shù)治療重度下肢靜脈曲張患者的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性、隨機(jī)、對照研究(注冊號：ChiCTR2000038528)，研究中心為解放軍聯(lián)勤保障部隊第928醫(yī)院。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲；經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查，大隱靜脈反流并符合下肢靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)(反流持續(xù)時間>1 s或最大反流速度>30 cm/s)；CEAP分級C4～C6級。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲提示下肢深靜脈瓣膜反流；下肢深靜脈血栓形成；靜脈畸形、骨肥大綜合征；合并妊娠、惡性腫瘤以及嚴(yán)重心、肺、腎疾?。灰阎獙ε菽不瘎┻^敏。

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，本研究于2015年1月－2019年1月招募354例CEAP分級為C4～C6級和EpAsPr[原發(fā)性(Ep)、淺表(As)、反流(Pr)]GSV功能不全的患者。按照計算機(jī)生成的隨機(jī)方案采用UGFS治療(164例)與手術(shù)治療(190例)。排除失訪和不服從治療計劃的患者，最終納入278例，其中UGFS治療130例(UGFS組)，手術(shù)治療148例(對照組)?；颊邔ρ芯績?nèi)容知情并簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(ChiCTR2000038528)。

1.2 手術(shù)過程 所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊在硬膜外麻醉下進(jìn)行?；颊咝g(shù)前彩色雙超掃描發(fā)現(xiàn)的>2 mm的交通支均行內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)(SEPS)。術(shù)前在皮膚表面標(biāo)記大隱靜脈主干行徑，患者取平臥位。

采用UGFS治療的患者暴露股隱交界處(SFJ)，并通過2～3 cm的腹股溝切口結(jié)扎；通過刺穿GSV遠(yuǎn)端主干的18G針，采用Tessari法(硬化劑:空氣=1:4)制備泡沫硬化劑。選擇與GSV主干相連的合適的曲張靜脈，借助超聲進(jìn)行標(biāo)記，使患者處于仰臥位，用21號蝴蝶插管。將肢體抬高至45°并注入硬化泡沫。沿治療靜脈用超聲換能器施加壓力來完成對硬化劑流動方向的控制。注射后局部按壓2 min，待GSV及靜脈曲張支束充滿泡沫、超聲顯示清晰后退針。若超聲檢查發(fā)現(xiàn)殘余靜脈曲張未閉支，用23號蝴蝶針進(jìn)行泡沫注射。泡沫注射后，用敷墊和彈性繃帶壓迫24 h。持續(xù)使用彈力襪4周，然后更換為白天使用彈力襪3個月。

采用手術(shù)治療的患者用同樣方法暴露SFJ并高位結(jié)扎分離遠(yuǎn)心端。使用剝離器(中國SMEW Ltd.)從靜脈遠(yuǎn)端入口將GSV的主干剝離，小腿曲張靜脈采用對點式剝脫。采用標(biāo)準(zhǔn)的剝脫或TIPP法剝脫小腿GSV遠(yuǎn)端擴(kuò)張的主干和靜脈曲張的分支。術(shù)后腿部加壓包扎72 h，持續(xù)使用彈力襪4周，然后更換為白天使用Ⅱ類彈性長襪至少3個月。兩種方式治療的C5～C6級患者均需長期使用彈力襪。鼓勵患者術(shù)后第2天開始行走，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.3 隨訪和評價指標(biāo) 術(shù)后1、6、12個月進(jìn)行隨訪。主要結(jié)局指標(biāo)為12個月累計反流復(fù)發(fā)率。反流復(fù)發(fā)是指超聲檢查顯示GSV區(qū)靜脈曲張，直徑>3 mm，反流持續(xù)時間>0.5 s。次要結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、疾病相關(guān)生活質(zhì)量、血流動力學(xué)參數(shù)、患者滿意度、治療費(fèi)用、手術(shù)時間及恢復(fù)時間等。

1.3.1 生活質(zhì)量評價 術(shù)后6、12個月使用靜脈臨床嚴(yán)重程度評分表(VCSS)和阿伯丁靜脈曲張問卷(AVVQ)進(jìn)行評價。依據(jù)VCSS量表對疼痛、靜脈曲張、靜脈水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、活動潰瘍數(shù)、大小、時間、壓迫治療等10個指標(biāo)進(jìn)行評估。每一指標(biāo)按照嚴(yán)重程度評為0～3分，總分30分。分值越高提示靜脈曲張對患者的日常生活影響越嚴(yán) 重[10]。AVVQ問卷包括靜脈曲張范圍(此項不評分)、疼痛、水腫、皮膚瘙癢、色素沉著、皮疹、潰瘍情況、應(yīng)用止痛藥、彈力襪情況和心理擔(dān)憂，以及靜脈曲張對日常著裝、工作、生活、體育運(yùn)動的影響等13項，每項0～3分，總分39分，評分越高表示生活質(zhì)量越差[11]。

1.3.2 滿意度評價 采用自制滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價，根據(jù)患者對治療方式、當(dāng)前生活質(zhì)量、住院花費(fèi)方面的滿意程度，分為不滿意、滿意、非常滿意3個等級。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

術(shù)前及每次隨訪時均使用彩色雙多普勒超聲測量GSV直徑以了解反流情況。采用空氣體積描記儀(APG)、VCSS量表和AVVQ問卷評估靜脈曲張嚴(yán)重程度、血流動力學(xué)參數(shù)和疾病相關(guān)生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，行方差齊性檢驗，方差齊時組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，方差不齊時組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Wilcoxon檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 共招募354例患者，其中男134例，女220例，年齡25～74歲。采用UGFS治療的患者中，130例(79.3%)完成隨訪，34例(20.7%)失訪；采用手術(shù)治療者中，148例(77.9%)完成隨訪，42例(22.1%)失訪(圖1)。兩種方式治療患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

圖1 重度下肢靜脈曲張患者篩選流程Fig.1 Flow chart of screening patients with severe varicose veins in lower extremities

表1 兩組重度下肢靜脈曲張患者基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data of patients treated with UGFS and surgery

2.2 泡沫量及附加手術(shù)過程 采用UGFS治療的患者中，C4級(96例)、C5級(48例)、C6級(20例)患者的泡沫體積分別為(24.21±10.82)、(27.70±5.61)、(28.34±6.45) ml。C4級患者最大泡沫體積為35 ml。超聲檢查顯示，UGFS治療的58例(39.7%，58/146)及手術(shù)治療的68例(37.8%，68/180)患者交通支不足，分別在泡沫注射和GSV剝離前行內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)(P=0.506)。

2.3 兩組手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間、治療費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪結(jié)束時，采用UGFS治療的146例患者中，6例不依從治療，10例失訪，最終納入130例(設(shè)為UGFS組)；采用手術(shù)治療的180例患者中，14例不依從治療，18例失訪，最終納入148例(設(shè)為對照組)。UGFS組手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間均短于對照組，治療費(fèi)用少于對照組(P<0.001，表2)。

UGFS組術(shù)后最常見的并發(fā)癥為囊性血栓性靜脈炎(15.4%)，而對照組為感覺異常(12.2%)。UGFS組術(shù)后2例出現(xiàn)短暫的呼吸窘迫，CT檢查未見肺血栓形成。UGFS組2例和對照組4例發(fā)生深靜脈血栓形成。兩組輕度、重度并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(27.7% vs. 21.6%，P=0.406；3.1% vs. 2.7%，P=0.897，表2)。

2.4 兩組反流復(fù)發(fā)、再治療及癥狀緩解情況比較 隨訪結(jié)束時，兩組累計反流復(fù)發(fā)率相似(13.8% vs. 13.5%，P=0.955)，UGFS組膝關(guān)節(jié)下GSV主干及屬支曲張反流復(fù)發(fā)率低于對照組(6.2% vs. 13.5%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.150，表3)。UGFS組12例和對照組18例反流復(fù)發(fā)患者在隨訪結(jié)束后接受第二次UGFS治療。兩組患者的癥狀均有明顯緩解，靜脈曲張、皮膚潰瘍等臨床癥狀在3個月內(nèi)消失。在12個月的隨訪中，兩組均無潰瘍復(fù)發(fā)。

表3 兩組術(shù)后1、6、12個月復(fù)式超聲檢查血管反流情況[例(%)]Tab.3 Vascular reflux in 1, 6 and 12 months after operation in the two groups [n(%)]

2.5 兩組術(shù)后6、12個月VCSS、AVVQ評分以及VFI指數(shù)比較 治療后，兩組患者VCSS、AVVQ評分均低于治療前(P<0.001)。術(shù)后12個月，兩組患者VCSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006，表4)。術(shù)后6、12個月，兩組患者AVVQ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.413，表4)。

術(shù)后6、12個月，兩組血流動力學(xué)均有改善。術(shù)后6個月VFI指數(shù)下降，表明兩種方式治療后的反流均減少，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.753)。術(shù)后12個月，兩組血流動力學(xué)參數(shù)改善也無明顯差異(P=0.298，表4)。

表4 兩組術(shù)后6、12個月VCSS、AVVQ評分和VFI指數(shù)比較 Tab.4 Comparision of VCSS, AVVQ scores and VFI indexes 6 and 12 months after operation between the two groups

2.6 兩組患者滿意度比較 術(shù)后12個月，UGFS組滿意度為89.2%，對照組為92.3%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.270，圖2)。

3 討 論

近年來有關(guān)下肢靜脈曲張治療方法的研究逐漸增多，但關(guān)于重度(CEAP分級C4～C6級)靜脈曲張的研究仍較少。本研究對比單純GSV高位結(jié)扎術(shù)或TIPP與UGFS聯(lián)合GSV高位結(jié)扎術(shù)的臨床療效和安全性，旨在探究重度靜脈曲張的最佳治療方案。

圖2 兩組患者滿意度比較Fig.2 Comparison of patient satisfaction between the two groups

既往研究發(fā)現(xiàn)，UGFS治療創(chuàng)傷小、住院花費(fèi)低，可能為靜脈曲張患者的最佳選擇之一。本研究發(fā)現(xiàn)，UGFS聯(lián)合GSV高位結(jié)扎術(shù)治療重度下肢靜脈曲張在多個方面優(yōu)于手術(shù)治療。UGFS聯(lián)合GSV高位結(jié)扎術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間、住院花費(fèi)均明顯低于對照組。UGFS組的主要并發(fā)癥是囊性血栓性靜脈炎，分析其原因可能與實施泡沫硬化治療前靜脈排空不足或治療后壓迫延遲有關(guān)，多數(shù)在術(shù)后3個月痊愈。GSV高位結(jié)扎術(shù)最主要的并發(fā)癥是下肢感覺異常，推測是由于手術(shù)時大隱靜脈主干抽剝時導(dǎo)致隱神經(jīng)機(jī)械損傷所致。兩組患者的生活質(zhì)量均有明顯改善，隨訪12個月，UGFS組VCSS評分明顯高于對照組。盡管UGFS組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，患者滿意度高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。兩組反流復(fù)發(fā)率、血流動力學(xué)參數(shù)等比較也無明顯差異(P>0.05)。

既往外科手術(shù)是大隱靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但因創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多、傷口愈合緩慢、患肢行動不便等逐漸被微創(chuàng)技術(shù)取代。UGFS是通過向靶靜脈內(nèi)注入硬化劑，使血管壁發(fā)生無菌性炎癥，引起靶血管內(nèi)膜的損傷而逐漸形成肉芽組織，使血管發(fā)生纖維化并在靜脈血管內(nèi)增生重塑，最終形成條索狀纖維組織，達(dá)到治療目的。既往多項研究結(jié)果顯示泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張療效確切。胡永挑[12]的研究發(fā)現(xiàn)，UGFS聯(lián)合GSV高位結(jié)扎術(shù)治療下肢靜脈曲張的整體療效較好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于單純GSV高位結(jié)扎術(shù)。一項GSV高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合UGFS與GSV高位結(jié)扎并剝脫術(shù)的對比研究發(fā)現(xiàn)，GSV高位結(jié)扎聯(lián)合UGFS的手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等均明顯低于GSV高位結(jié)扎并剝脫術(shù)[13]。本研究結(jié)果顯示，不同時間VSCC評分和AVVQ評分結(jié)果并不一致，尚不能推斷UGFS療法較手術(shù)治療可明顯改善靜脈曲張嚴(yán)重程度，分析原因可能為隨著術(shù)后時間的延長，血管的閉塞、重建過程會發(fā)生變化。Kalodiki等[14]建議將靜脈曲張治療3個月和5年的不一致結(jié)果作為報告標(biāo)準(zhǔn)。有研究發(fā)現(xiàn)，單用泡沫硬化劑治療疾病復(fù)發(fā)率較高。Lawaetz等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融、激光消融、剝離手術(shù)治療靜脈曲張的效果無明顯差異，但泡沫硬化治療的復(fù)發(fā)率極高。本研究未對單獨(dú)使用泡沫硬化劑治療進(jìn)行分析，但這部分結(jié)果仍需進(jìn)一步評估。

泡沫硬化劑可使靜脈曲張的血管發(fā)生纖維化，從而使小血管逐漸消失、大血管直徑縮小以達(dá)到治療目的[16]。由于大部分患者靜脈曲張時間較長或治療不及時，導(dǎo)致一些靜脈微小分支與周圍組織粘連，手術(shù)時不易分離。而泡沫硬化劑很好地克服了這一缺陷，理論上其可隨著血管流向到達(dá)遠(yuǎn)端屬支，且可通過改變注射體積而調(diào)整其發(fā)揮作用的范圍。本研究中UGFS組膝關(guān)節(jié)下反流復(fù)發(fā)率較低印證了這一點。

一項隨訪5年的隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，UGFS與其他手術(shù)方式治療下肢靜脈曲張未存在明顯差異[15]。 另一項隨訪10年的前瞻性隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，UGFS與結(jié)扎術(shù)可獲得相似的結(jié)果[17]。本研究僅隨訪1年，未來需延長隨訪時間繼續(xù)觀察臨床結(jié)果，而且本研究未納入單純進(jìn)行泡沫硬化治療的患者，無法進(jìn)行亞組分析，可能會對結(jié)果造成一定偏倚，后續(xù)研究需進(jìn)一步補(bǔ)充完善。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，UGFS聯(lián)合GSV高位結(jié)扎術(shù)治療嚴(yán)重下肢靜脈曲張(CE AP分級C4～C6級)療效確切、安全性好且可節(jié)約成本，但仍需長期隨訪和多中心隨機(jī)對照試驗加以驗證。