2019年北京市孕婦外周血胎兒游離DNA檢測現(xiàn)狀分析

張彥春，徐宏燕，劉凱波

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100026

孕婦外周血胎兒游離DNA檢測指從母體血液中提取胎兒游離DNA以評估胎兒遺傳異常的風險，是一種新的非侵入性產(chǎn)前檢查(non-invasive prenatal testing，NIPT)方式，因其無創(chuàng)性及高檢出率在國際上已應用于臨床[1-3]。北京市自2003年起根據(jù)國家《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》對孕婦開展孕中期血清學篩查工作，在NIPT應用于臨床前，血清學三聯(lián)篩查一直是主要的產(chǎn)前篩查方式，該方法對21-三體的檢出率約70%，但存在較高的漏診風險。隨著分子診斷技術的不斷發(fā)展，已可通過孕婦外周血提取胎兒的游離DNA，且國家衛(wèi)生健康委員會于2016年底頒布了“孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷的技術規(guī)范”[4]，此后進行NIPT規(guī)范篩查的機構日益增多。本研究通過分析北京市8家產(chǎn)前診斷機構2019年度的NIPT篩查、診斷及追訪數(shù)據(jù)，了解其篩查及后續(xù)診斷情況，分析NIPT篩查及管理的現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月1日－12月31日北京市8家產(chǎn)前診斷中心上報的孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查報表及北京市出生缺陷監(jiān)測信息系統(tǒng)上報的相關數(shù)據(jù)。

1.2 方法 北京市8家產(chǎn)前診斷機構通過自建檢測技術平臺或與第三方檢測公司合作外送血樣開展孕婦外周血胎兒游離DNA檢測，檢測指征依據(jù)“國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2016]45號文件”[4]分為適用人群、慎用人群及不適用人群。通過介入性產(chǎn)前診斷進行染色體核型分析篩查高風險人群，將所有參與篩查的孕婦資料與北京市出生缺陷監(jiān)測信息系統(tǒng)對接完成相應的追訪，追訪內(nèi)容包括產(chǎn)前診斷、妊娠及分娩結局等。

2 結 果

2.1 孕婦外周血胎兒游離DNA篩查概況 2019年北京市8 家產(chǎn)前診斷機構共進行孕婦外周血胎兒游離DNA篩查65 136例，占當年產(chǎn)婦數(shù)的29.8%(65 136/218 396)，其中211813-三體高風險265例，復合陽性率0.4%(265/65 136)，經(jīng)產(chǎn)前診斷確診152例，211813-三體綜合征檢測復合陽性預測值為57.4%(152/265)，21-三體檢測陽性預測值為76.0%(117/154)，18-三體檢測陽性預測值為38.9%(28/72)，13-三體檢測陽性預測值為18.0%(7/39)，性染色體檢測陽性預測值為30.5%(85/279)，其他檢測陽性預測值為16.4%(30/183)。見表1。另外，通過追訪發(fā)現(xiàn)上述DNA篩查數(shù)據(jù)中有1例21-三體假陰性患者于出生后確診，1例18-三體假陰性患者因超聲異常進行產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)，另有17例性染色體假陰性患者、46例其他染色體假陰性患者，無13-三體假陰性患者。211813-三體綜合征檢出率為98.7%(152/154)，5種染色體異常的檢出率依次為：21-三體99.2%(117/118)，18-三體96.6%(28/29)，13-三體100%(7/7)，性染色體83.3%(85/102)，其他染色體39.5%(30/76)。

2.2 孕婦外周血胎兒游離DNA篩查指征 篩查的65 136例患者中，無臨床指征24 532例，占37.7%；高齡妊娠23 152例，占35.5%；血清學篩查臨界風險10 458例，占16.1%。按照我國“國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2016]45號文件”[4]中的篩查指征，適用人群篩查10 791例，占16.6%；慎用人群篩查53 833例，占82.7%；不適用人群篩查343例，占0.5%；而169例B超軟指標異常因存在爭議，單獨列出(表1)。

2.3 孕婦外周血胎兒游離DNA篩查結果及妊娠結局 本次NIPT檢測共檢出727例染色體異常高風險患者，其中21-三體、18-三體、13-三體、性染色體及其他染色體異常高風險分別為154、72、39、279及183例，進行產(chǎn)前診斷者分別為147、59、37、223及149例，確診人數(shù)分別為117、28、7、85及30例，NIPT高風險孕婦產(chǎn)前診斷率為84.6%(615/727)，其中211813-三體綜合征的產(chǎn)前診斷率為91.7%(243/265)。NIPT高風險患者隨訪情況見表2。

3 討 論

孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查是通過抽取孕婦靜脈血，應用分子遺傳技術檢測孕期母體外周血中的胎兒游離DNA片段，以評估胎兒常見染色體非整倍體異常的風險。與傳統(tǒng)產(chǎn)前血清學篩查相比，其對211813-三體綜合征具有更高的靈敏度更低的假陽性率[5-6]，減少了侵入性診斷的需求，從而避免了此類手術的醫(yī)源性風險[7]。

國家衛(wèi)生健康委員會于2016年底在全國范圍內(nèi)規(guī)范開展孕婦外周血胎兒游離DNA檢測工作，北京市8家產(chǎn)前診斷機構通過自建檢測技術平臺或與第三方檢測公司合作外送血樣開展相關檢測，數(shù)據(jù)分析顯示，2019年該技術的唐氏綜合征檢出率為99.2%，略高于既往文獻報道的95%～99%[8]，與傳統(tǒng)的血清學篩查相比，提高了篩查效率[9-10]，減少了血清學篩查高風險人群需要進行產(chǎn)前診斷的數(shù)量，降低了后續(xù)產(chǎn)前診斷的服務需求，極大地緩解了產(chǎn)前診斷的供需矛盾，減少了相關的醫(yī)療風險，因此，該技術已成為產(chǎn)前篩查的重要組成部分。

NIPT可提高部分染色體疾病的篩查效率[11-12]。

本研究對2019年度的篩查數(shù)據(jù)進行分析顯示：21-三體及18-三體假陰性患者各1例，其中18-三體因發(fā)現(xiàn)超聲異常進行產(chǎn)前診斷后終止妊娠，而21-三體出生后確診；211813-三體、性染色體及其他染色體陽性預測值均低于以往文獻報道[13]。Taylor-Phillips等[14]的Meta分析結果顯示，孕婦外周血胎兒游離DNA篩查低危人群的21-三體陽性預測值為82.0%，而高危人群(高齡、唐氏篩查高風險)的21-三體陽性預測值達91.0%，明顯高于本研究的76.0%，可能與下列原因有關：約5%的高風險孕婦放棄產(chǎn)前診斷；檢測樣本DNA含量少、檢測深度不夠及數(shù)據(jù)讀取質量不過關等[15]。這些假陰性及假陽性病例的存在，說明孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查目前仍然只能作為一種篩查技術，還不能完全替代傳統(tǒng)的細胞學產(chǎn)前診斷技術。另外，目前該檢測技術不能檢出染色體易位、倒位、缺失等結構異常，對局限性胎盤嵌合、雙胎、肥胖及母體拷貝數(shù)異常等的檢測特異度及靈敏度較低[15]，致使超聲檢查異常孕婦的染色體結構異常風險明顯增加[16]。因此，為保證醫(yī)療安全，現(xiàn)行的國家技術規(guī)范明確指出了相應的目標疾病及篩查指征[4]。盡管國外專家建議在恰當?shù)倪z傳咨詢指導及充分知情同意后可以將慎用人群“高齡孕婦”作為初篩人群并可適當擴大檢測疾病的范圍[17-18]，但鑒于國內(nèi)大部分臨床醫(yī)師的咨詢能力不到位，目前仍應遵照國家的相關要求嚴格執(zhí)行。北京市2019年的數(shù)據(jù)顯示，有0.5%的不適用孕婦進行了外周血胎兒游離DNA檢測，增加了醫(yī)療隱患。因此，在今后的工作中，應加強對產(chǎn)科醫(yī)師的培訓，提高認識，嚴格掌握篩查指征，客觀評價其篩查效率。另外，要加強對篩查實驗室的管理，對測序的相關環(huán)節(jié)加強質控，提升篩查質量。

表1 2019年北京市孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查及檢出情況Tab.1 Prenatal screening and detection of fetal free DNA in maternal peripheral blood in Beijing in 2019

表2 孕婦外周血胎兒游離DNA篩查結果及隨訪情況Tab.2 Results and follow-up of fetal free DNA screening in maternal peripheral blood

本研究發(fā)現(xiàn)，NIPT高風險孕婦的產(chǎn)前診斷率為84.6%，其中目標疾病(211813-三體)的產(chǎn)前診斷率為91.7%，低于國家要求的95.0%，提示有少數(shù)醫(yī)療機構對檢測高風險的孕婦未實施產(chǎn)前診斷，而是直接終止了妊娠。2019年，21/18/13三體的復合陽性預測值為57.4%，意味著100個高風險孕婦中約有42個不是相應的染色體異常，直接引產(chǎn)不符合倫理原則且容易引起醫(yī)療糾紛。因此，充分的知情告知、重視檢測前后的遺傳咨詢是提升高風險孕婦產(chǎn)前診斷率的關鍵。本研究還發(fā)現(xiàn)，性染色體異?；蚱渌旧w異常的孕婦大部分選擇了直接引產(chǎn)，這可能與臨床醫(yī)師的遺傳咨詢水平及孕婦的認知水平有關。臨床醫(yī)師應進一步加強相關專業(yè)知識的培訓，并在臨床工作中有效運用，減少不必要的引產(chǎn)行為。

綜上所述，孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查對常見染色體非整倍體異常的檢出率高，尤其是對于21-三體的檢出率可達99%，雖仍存在一定的局限性，但隨著分子診斷技術的快速發(fā)展，其在臨床上的應用將會有更廣闊的前景。