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    右下肺異位甲狀腺囊性變1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2021-01-22 04:14:42于群張東良張志豪
    浙江醫(yī)學(xué) 2021年1期
    關(guān)鍵詞:濾泡囊性腺瘤

    于群 張東良 張志豪

    患者女,32歲。因“發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)2年余”于2017年3月24日入院。2年前體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位,當(dāng)時(shí)患者一般情況良好,無(wú)明顯不適主訴,2年來(lái)患者不定時(shí)隨訪,未行正規(guī)治療。入院查體:頸部皮膚光滑,無(wú)皮疹及破潰,喉節(jié)居中,頸靜脈無(wú)怒張,頸軟,無(wú)壓痛,雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大,質(zhì)軟,隨吞咽上下活動(dòng),未觸及明顯腫大淋巴結(jié);呼吸平穩(wěn),雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心律規(guī)則,心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。CT檢查顯示:右下肺可見(jiàn)一大小約19 mm×17 mm的團(tuán)塊影,呈分葉狀,內(nèi)部密度均勻,CT值為213 Hu(圖1),兩肺可見(jiàn)多個(gè)小結(jié)節(jié)影,邊緣光滑,氣管、支氣管通暢,縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)影,考慮肺惡性腫瘤伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能。PET-CT檢查提示:(1)右肺下葉內(nèi)基地段斜裂胸膜旁結(jié)節(jié),右肺中葉結(jié)節(jié),最大者20 mm×17 mm,氟代脫氧葡萄糖未見(jiàn)明顯升高;(2)右側(cè)乳腺纖維腺瘤,肝多發(fā)囊腫,右腎復(fù)雜性囊腫;(3)頸胸腰椎退行性變,L4~L5、L5~S1椎間盤(pán)輕度膨出。血、生化常規(guī)、甲狀腺T3、T4、FT3、FT4、促甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白、降鈣素、肺癌標(biāo)志物、血凝分析、術(shù)前四項(xiàng)均未見(jiàn)異常。心電圖及心臟、腹部、甲狀腺超聲未見(jiàn)異常。排除手術(shù)禁忌證,全麻行胸腔鏡下右下肺病灶楔形切除術(shù)。胸腔鏡下探查:胸腔無(wú)粘連,無(wú)胸水,右下肺探及約20 mm×15 mm大小腫塊,呈黃色囊泡狀,表面光滑,包膜完整,質(zhì)軟,未侵犯臟層胸膜,葉裂較清晰,右上中肺未見(jiàn)異常結(jié)節(jié);結(jié)合術(shù)前檢查,先距腫塊約2 cm處楔形切除右下肺病灶,術(shù)中快速冷凍切片病理檢查診斷為右下肺囊腫性病變。術(shù)后病理檢查提示:病變組織為甲狀腺濾泡及膠質(zhì),濾泡細(xì)胞核小,單個(gè)并排排列,無(wú)明顯異型,濾泡大小不一,膠質(zhì)豐富,并可見(jiàn)囊性變(圖2,插頁(yè))。免疫組化提示:病變組織內(nèi)可見(jiàn)分化良好的甲狀腺濾泡,呈結(jié)節(jié)性甲狀腺腫樣改變,甲狀腺濾泡上皮CK7(+)、TTF-1(+)、Tg(+)、CK19(+)(圖3,插頁(yè))。結(jié)合HE染色及免疫組化病理檢查所見(jiàn),診斷為異位甲狀腺囊性變?;颊叱鲈汉筮M(jìn)行隨訪1年,CT檢查示:(1)右下肺異位甲狀腺切除術(shù)后,右殘肺少許條索灶;(2)兩肺多發(fā)結(jié)節(jié),對(duì)前片相仿。復(fù)查甲狀腺T3、T4、促甲狀腺激素未見(jiàn)甲狀腺功能低下。

    圖1 1例右下肺異位甲狀腺囊性變胸部CT檢查所見(jiàn)

    圖2 免疫組化染色下病理切片所見(jiàn)(×300)

    圖3 常規(guī)病理切片所見(jiàn)(HE染色,×300)

    討論甲狀腺起源于內(nèi)胚層的原始咽底正中處的內(nèi)胚層細(xì)胞,此處細(xì)胞增形成牙突生向頸下方生長(zhǎng),根部與原始咽底由甲狀舌管相連。后甲狀舌管退化并在舌根部形成盲孔。發(fā)育成熟的甲狀腺最后抵達(dá)并定位于甲狀軟骨下與第6氣管軟骨環(huán)之間。異位甲狀腺是在胚胎時(shí)期因甲狀腺下移過(guò)程中受阻并于異處發(fā)育,常見(jiàn)于頸部及上縱隔,偶爾可見(jiàn)于橫膈下器官,如膽囊、胰腺、小腸、腸系膜、十二指腸、卵巢及肝門(mén)、腎上腺等處。異位甲狀腺臨床上好發(fā)于 30~50 歲女性(男女之比為 l∶9)[1],通常無(wú)臨床癥狀,多于常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),或是在異位甲狀腺體積明顯增大而引起壓迫等癥狀時(shí)被發(fā)現(xiàn)。異位甲狀腺主要分為副甲狀腺和迷走甲狀腺兩類[2],前者指除正常位置甲狀腺外,還存在其他位置的甲狀腺組織;后者指正常位置缺如的異位,該異位甲狀腺是體內(nèi)唯一分泌甲狀腺激素的組織,誤切往往會(huì)造成嚴(yán)重后果。因此探討頸部異位甲狀腺的診治方法,提高對(duì)異位甲狀腺的認(rèn)識(shí)十分重要[3]。本例患者肺部副甲狀腺囊性變?cè)谂R床上十分罕見(jiàn),可能系胚胎時(shí)期甲狀腺囊向尾側(cè)的生長(zhǎng)過(guò)程中偶有部分原基發(fā)展成為另一部分獨(dú)立甲狀腺組織所致[4],位置不定,可并發(fā)腺瘤、囊腫或癌變。CT檢查對(duì)檢出異位甲狀腺腺瘤病變有幫助,可以定位,但很難定性,尤其是遠(yuǎn)離甲狀腺部位的腺瘤[5]。鑒別診斷:(1)中央型肺癌[6]:多見(jiàn)于40歲以上的患者,有長(zhǎng)期吸煙史,臨床可見(jiàn)慢性咳嗽、咳痰,近期痰中可帶血,出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛,并反復(fù)發(fā)生,晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲帶麻痹,聲音嘶啞,壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張,皮下水腫等癥狀。(2)周圍型肺癌[7-8]:胸部X線片顯示肺周圍孤立性圓形或類圓形塊影,直徑從1~2 cm至5~6 cm或更大,塊影輪廓不規(guī)則,常呈小的分葉或切跡,邊緣模糊毛糙,短毛刺;CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎;痰細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢,可有助于明確診斷。(3)肺轉(zhuǎn)移性腫瘤:①孤立結(jié)節(jié)型,病灶常常為圓形、橢圓形,兩側(cè)下肺多見(jiàn),病灶邊緣光滑、銳利,多為中到高密度的均一形態(tài),偶有可能有分葉;②多發(fā)性病灶型,可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)的多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊以及廣泛的粟粒型;③淋巴管炎型,可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)不規(guī)則增粗、僵硬的線條行紋理,伴或不伴有肺結(jié)節(jié)影,肺容量常常受限,紋理自肺門(mén)向肺野延伸,晚期常肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。筆者通過(guò)對(duì)本病例的診治得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是:(1)肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)伴肺內(nèi)其他微小病灶者不能盲目認(rèn)定是肺內(nèi)腫瘤伴轉(zhuǎn)移,在病灶性質(zhì)難以確定時(shí)很有必要行PET-CT檢查。(2)如果手術(shù)切除此類病灶(以根治或活檢為目的),術(shù)前檢查應(yīng)詳細(xì)確定正常位置是否有甲狀腺組織、術(shù)前行甲狀腺功能檢查應(yīng)正常、術(shù)中應(yīng)行快速冷凍切片病理檢查;(3)術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離,完整切除,防止術(shù)后復(fù)發(fā)。(4)術(shù)后要適時(shí)進(jìn)行CT檢查及甲狀腺功能復(fù)查,防止出現(xiàn)甲狀腺功能減低。

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