超聲檢查對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的診斷價值

王絢華

（青海省婦幼保健院 青海 西寧 810000）

近年來，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐漸增高，術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率也不斷上升。剖宮產(chǎn)術(shù)后因子宮切口缺血或感染導(dǎo)致組織壞死、縫線脫落和切口裂開并稱為子宮切口愈合不良[1]。子宮切口愈合不良會導(dǎo)致手術(shù)切口延期愈合，甚至導(dǎo)致子宮切除，更有甚者可危及產(chǎn)婦生命。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后反復(fù)發(fā)熱、下腹持續(xù)脹痛者或者血象異常者，需及時對子宮附近進(jìn)行超聲檢驗，特別注意切口異常變化，預(yù)防子宮切口愈合不良，為臨床對癥治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院收集2013年1月—2019年9月行剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染檢查患者30例，年齡17～35歲10例，36～46歲20例。30例均經(jīng)超聲檢驗診斷，有20例超聲顯示子宮切口前方或切口下方出現(xiàn)低或無回聲為主的局限性混合性包塊；9例經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺抽出粘稠血液；1例右側(cè)卵巢體積異常增大，回聲紊亂，考慮卵巢膿毒血栓性靜脈炎，后結(jié)合CT檢查確診。

1.2 儀器與方法

采用PHLIPS IU-22超聲診斷儀，頻率2～5MHz及3～9MHz探頭聯(lián)合掃查，剖宮產(chǎn)術(shù)后3～10d觀察切口變化情況。檢查時，依據(jù)病灶不同部位選擇不同探頭頻率，患者適度充盈膀胱，取仰臥位，探頭常規(guī)消毒，于切口處行子宮縱橫及兩側(cè)多方位多切面掃查，重點觀察子宮下段，記錄病灶的位置、形態(tài)、范圍大小，與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，膿腫形成時觀察膿腫范圍以及有無竇道及走行方向、內(nèi)外瘺口的位置和數(shù)量，全面了解宮腔內(nèi)部及宮旁情況。同時，用彩色多普勒超聲檢查了解病灶內(nèi)部及周圍血供情況。行陰超時用安全套隔離置于宮頸外口輕輕放置掃查。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)《新編實用產(chǎn)婦科超聲學(xué)》子宮切口情況分為愈合良好及愈合不良兩大類，其中愈合不良分為實性非均質(zhì)型 、類囊腫型、混合型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮切口良好的聲像圖

子宮縱切面光滑整齊，邊界清晰，附近漿膜層厚薄均勻，呈倒置的梨形狀，且有連續(xù)強回聲。切口位于子宮前壁下方，切口漿膜層光滑連續(xù)，切口向膀胱稍隆，肌層內(nèi)有縫線和纖維蛋白團(tuán)強回聲，黏膜層無缺陷，子宮內(nèi)膜未出現(xiàn)位移。

2.1.1 比較兩組患者超聲檢查結(jié)果 兩組患者子宮前后徑距離、子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但子宮后位、切口與子宮內(nèi)口距離數(shù)據(jù)對比，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表1。

2.2 子宮切口愈合不良的聲像圖

子宮切口愈合不良癥狀較輕患者，顯示切口局部隆起，漿膜層連續(xù)，增厚粗糙，肌層內(nèi)存在液性暗區(qū)，大小不均，黏膜未發(fā)現(xiàn)缺陷；隨著炎癥壞死、子宮血管裸露，患者癥狀加重，肌層和黏膜層內(nèi)出現(xiàn)大空洞樣暗區(qū)，以及切口未完全恢復(fù)導(dǎo)致切口破裂等不良事件。根據(jù)30例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良患者檢查的聲像圖特征，將子宮切口愈合不良情況分為實性非均質(zhì)型、類囊腫型和混合型3類：其中實性非均質(zhì)型18例，占60%；類囊腫型8例，占26.67%；混合型4例，占13.33%。

表1 兩組患者超聲檢查結(jié)果比較

2.2.1 實性非均質(zhì)型 子宮切口處亮帶漿膜層完整，毛糙增厚、不光滑，連續(xù)性較好，邊界清晰，與周圍形成強弱不等的非均質(zhì)實質(zhì)性低回聲，并向膀胱方向突起，宮腔內(nèi)可見無回聲區(qū)，其內(nèi)見絮狀回聲漂浮，提示子宮切口炎性反應(yīng)，彩色多普勒見低回聲區(qū)未見血流信號，異常雜物回聲區(qū)范圍最大3.6cm×2.7cm，最小1.6cm×1.1cm。共18例（60%）。

2.2.2 類囊腫型 子宮切口前出現(xiàn)局部無回聲團(tuán)狀或不規(guī)則低回聲現(xiàn)象，聲像圖中可見切口向前或膀胱顯著凸起，邊界粗糙，表明子宮切口出現(xiàn)感染、組織壞死、積液不良事件，彩色多普勒見低回聲區(qū)未見血流信號，囊腫大小約1.7cm×1.2cm～2.3cm×1.9cm。共8例（26.67%）。

2.2.3 混合型 子宮腔下段切口處漿膜層出現(xiàn)缺損現(xiàn)象，前壁回聲肌層回聲不均勻，宮腔、子宮前下方、膀胱后方均出現(xiàn)不規(guī)則無回聲與局限性低回聲包塊，邊界欠清晰，子宮與腹壁間形成竇道，腹腔、盆腔可見液性暗區(qū)，表明子宮切口感染且存在積血，異常雜物回聲區(qū)范圍最大4.2cm×2.9cm，最小1.8cm×1.3cm。共4例（13.33%），見圖4。其中1例合并卵巢膿毒血栓，卵巢體積異常增大，回聲紊亂，彩色多普勒見豐富血流信號，子宮周圍見液暗區(qū)，內(nèi)見點狀回聲滾動，左右髂窩及肝腎及脾腎見游離性液暗區(qū)。

3 討論

3.1 超聲診斷機理

剖宮產(chǎn)子宮切口由膠原纖維束碎片和纖維蛋白束構(gòu)成。周圍纖維組織之間的聲阻抗異常，導(dǎo)致超聲在傳播過程中出現(xiàn)反射及散射，形成超聲回波[2]。當(dāng)子宮切口出現(xiàn)血腫、炎性感染與傷口出血，且在炎癥消退期間肌細(xì)胞存在其他充填物時，聲像圖會出現(xiàn)強弱不均的實性回聲；而出現(xiàn)炎性反應(yīng)或有子宮積液，聲像圖出現(xiàn)低或無回聲[3]。

3.2 造成切口愈合不良的因素

子宮切口愈合指體液滲出后，形成瘢痕組織，進(jìn)而肌細(xì)胞再生，愈合時間在21天左右。如高齡產(chǎn)婦，或術(shù)前患有糖尿病及嚴(yán)重貧血、腹壁脂肪層厚、孕期生殖道感染、疤痕子宮等，術(shù)后會增加切口感染的幾率[4]。手術(shù)方式、機體抵抗力及傷口感染等原因，均會造成瘢痕發(fā)生缺陷，嚴(yán)重者傷口甚至?xí)屏?。子宮切口積液未得到有效排出，容易發(fā)生的血液循環(huán)失常、水腫、炎性感染，也會造成切口組織細(xì)胞壞死，導(dǎo)致切口破裂，進(jìn)而出現(xiàn)陰道出血。

3.3 超聲引導(dǎo)穿刺

穿刺治療可直觀了解抽吸物性質(zhì)，有利于引流、注藥，改善局部血液循環(huán)，可抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)切口愈合。在早期子宮切口發(fā)生局部炎癥時，進(jìn)行超聲穿刺抽吸積液可改善局部循環(huán)，破壞細(xì)菌繁殖的條件。超聲穿刺適用于子宮切口低或無回聲區(qū)直徑≥3cm者，腫塊大小、部位適合，緊貼腹壁，未被其他器官包裹是經(jīng)腹穿刺的前提[5]。穿刺時要嚴(yán)格無菌操作，固定針頭，避開膀胱及鄰近臟器，避免引發(fā)并發(fā)癥。

本組30例患者在檢查前均出現(xiàn)發(fā)熱、腹部疼痛、陰道出血與切口異常等特征。超聲診斷后，患者接受促宮縮、抗生素治療，患者切口處不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)縮小消失，切口處肌層回聲逐漸均勻，避免了術(shù)后晚期因切口愈合不良導(dǎo)致再次手術(shù)的危險。

剖宮產(chǎn)術(shù)是指妊娠末期，經(jīng)腹腔切開子宮、膀胱反折腹膜，推開膀胱，切開子宮下段娩出胎兒及其附屬物的手術(shù)，是提高難產(chǎn)或患有嚴(yán)重合并癥產(chǎn)婦及胎兒生產(chǎn)幾率的重要手術(shù)方式。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，但剖宮產(chǎn)術(shù)創(chuàng)口較大，術(shù)后容易出現(xiàn)感染、失血量過多、子宮復(fù)舊不良等不良反應(yīng)，超聲檢查利用一種高頻聲波進(jìn)行檢查，且具有操作簡單、直觀、費用少、精準(zhǔn)率高、可短時間重復(fù)使用等優(yōu)勢，有利于患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄅc預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，是及早診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的首選方法，具有重要的臨床價值。