超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛快速康復(fù)的臨床研究

豐 陳，楊 洋，洪 敏，胡 建，仇曉娟，章壯云

（南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 江蘇 南京 211200）

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷完善，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸成為婦產(chǎn)科管理的重點(diǎn)[1]。如術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳，容易造成患者的體征波動(dòng)，干擾其術(shù)后康復(fù)[2]。隨著剖宮產(chǎn)患者、家屬對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的升高，多模式鎮(zhèn)痛逐漸于這一群體的術(shù)后管理中得到良好普及。為確定羅哌卡因TAPB的價(jià)值，本研究主要針對(duì)120例患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機(jī)、對(duì)照研究，選擇腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)的足月單胎初產(chǎn)婦120例，經(jīng)南京市溧水人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后實(shí)施，實(shí)施前獲得所有受試者書(shū)面知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬擇期腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)的足月單胎初產(chǎn)婦患者；（2）年齡≥21歲；年齡≤37歲；（3）體重57～86kg；（4）孕周37～41周；（5）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）制定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（6）既往無(wú)先兆子病、高血壓和糖尿病史、未合并嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能未見(jiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有神經(jīng)、精神疾病史；（2）有藥物、酒精依賴史；（3）有心、肺、肝和腎等重要臟器功能不全患者；

采用隨機(jī)對(duì)照1:1設(shè)計(jì)，分為對(duì)照組（n=60）、觀察組（n=60）。對(duì)照組年齡（29.6±6.4）歲；孕周（39.2±0.6）周。觀察組年齡（29.5±6.6）歲；孕周（39.0±0.7）周。

1.2 方法

兩組剖宮產(chǎn)患者術(shù)后均采用超聲引導(dǎo)TAPB鎮(zhèn)痛，其中觀察組采用羅哌卡因，而對(duì)照組采用生理鹽水。具體麻醉方法如下。

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2及ECG，開(kāi)放外周靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液7ml/kg，之后以10ml/（kg·h）速度輸注。所有患者取右側(cè)臥位于L3-4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下隙給予羅哌卡因12mg，固定硬膜外導(dǎo)管。靜脈滴注甲氧明1mg以預(yù)防低血壓的發(fā)生?；颊咧糜谘雠P位并左側(cè)傾斜15°。當(dāng)收縮壓低于90mmHg時(shí)，靜脈注射甲氧明；HR低于55次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3mg。注射腰麻藥后5min，采用針刺法測(cè)試感覺(jué)阻滯平面，平面達(dá)到T6后開(kāi)始手術(shù)。

剖宮產(chǎn)術(shù)后采用超聲引導(dǎo)TAPB。阻滯方法：使用線性5～13MHz的超聲探頭，置于腋中線水平髂棘及肋骨下緣之間，尋找背闊肌與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的移行交界區(qū)，并使用無(wú)菌的短斜面22G穿刺針（神經(jīng)刺激針；德國(guó)貝朗醫(yī)藥），在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)血管叢注入局麻藥物。先給予試驗(yàn)劑量2ml，待超聲可見(jiàn)液性暗區(qū)后，回抽無(wú)血、無(wú)氣。觀察組給予0.25%羅哌卡因共40ml，對(duì)照組注入生理鹽水40ml，每側(cè)各20ml。所有患者均安裝術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置模式為：PCIA，一次性100ml靜脈輸液泵，持續(xù)輸注速度為2ml/h，每次0.5ml，鎖定時(shí)間15min，鎮(zhèn)痛時(shí)間48h，PCIA用藥為芬太尼0.015mg/kg，經(jīng)0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后舒適度評(píng)分（BCS評(píng)分）；鎮(zhèn)靜程度評(píng)分（Ramsay評(píng)分）。于麻醉前、術(shù)后2、12、24、48h采集外周靜脈血，美國(guó)BD公司FACS流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群及自然殺傷細(xì)胞的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后舒適度

對(duì)照組術(shù)后各時(shí)段舒適度評(píng)分均低于觀察組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后舒適度（±s，分）

表1 術(shù)后舒適度（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后4h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h對(duì)照組 60 1.09±0.51 1.53±0.55 1.96±0.54 2.38±0.58觀察組 60 2.68±0.57 3.14±0.60 3.59±0.59 4.11±0.62 t - 2.76 3.29 3.38 3.59 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

對(duì)照組術(shù)后4、12、24h及48hVAS評(píng)分均高于觀察組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（±s，分）

表2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后4h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h對(duì)照組 60 5.92±0.98 5.08±0.92 4.31±0.89 3.22±0.77觀察組 60 3.79±0.79 3.25±0.74 2.71±0.69 1.82±0.54 t - 3.88 3.19 2.75 2.53 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 免疫功能狀況

麻醉前，兩組各項(xiàng)免疫指標(biāo)差異不顯著；術(shù)后2h，兩組各指標(biāo)均高于麻醉前（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后各時(shí)段CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK水平均低于觀察組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 免疫功能狀況（±s）

表3 免疫功能狀況（±s）

注：&表示：與麻醉前比較，差異顯著；*表示：與對(duì)照組比較，差異顯著。

免疫指標(biāo) 組別 麻醉前 術(shù)后2h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h CD3+（/μL） 對(duì)照組 751.14±98.44 811.59±102.25& 864.19±109.54& 902.51±115.35& 1082.59±113.97&觀察組 752.09±98.57 886.32±109.35&* 960.59±117.59&* 997.14±113.58&* 1315.75±120.40&*CD4+（/μL） 對(duì)照組 318.42±67.17 355.84±70.22& 409.11±73.59& 485.25±75.15& 559.25±76.22&觀察組 316.95±67.22 397.52±72.59&* 484.15±69.22&* 622.39±73.62&* 704.34±76.59&*CD8+（/μL） 對(duì)照組 205.18±54.15 258.35±56.26& 311.71±55.94& 379.39±60.19& 409.58±63.13&觀察組 203.77±55.24 309.22±58.18&* 388±57.38&* 451.35±62.26&* 522.33±65.74&*CD4+/CD8+ 對(duì)照組 0.69±0.18 0.78±0.15& 1.04±0.22& 1.40±0.43& 1.90±0.47&觀察組 0.71±0.20 0.97±0.18&* 1.86±0.24&* 2.34±0.23&* 2.42±0.29&*NK 對(duì)照組 5.38±1.15 6.22±1.04& 6.89±1.22& 12.30±1.92& 15.98±3.95&觀察組 5.42±1.17 7.45±1.12&* 9.79±1.37&* 16.22±2.89&* 19.71±3.58&*

3 討論

剖宮產(chǎn)患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)的要求普遍較高[3]。超聲引導(dǎo)下TAPB屬于一種可視化技術(shù)[4]，可借助超聲技術(shù)的支持，確保麻醉藥物精準(zhǔn)注射于患者腹橫肌、腹內(nèi)斜肌的神經(jīng)血管叢內(nèi)[5]。

羅哌卡因經(jīng)超聲引導(dǎo)下TAPB多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于：（1）減少體征波動(dòng)。嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)是女性患者術(shù)后出現(xiàn)體征波動(dòng)的主要原因。羅哌卡因TAPB鎮(zhèn)痛中，羅哌卡因與芬太尼的聯(lián)合應(yīng)用，可強(qiáng)化羅哌卡因的阻滯效果，緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)；（2）緩解術(shù)后疼痛。羅哌卡因TAPB鎮(zhèn)痛中，羅哌卡因可經(jīng)抑制神經(jīng)纖維細(xì)胞膜中鈉離子內(nèi)流機(jī)制。該藥物與阿片類藥物合用后，可充分發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)，滿足剖宮產(chǎn)患者的鎮(zhèn)痛；（3）調(diào)節(jié)免疫功能。阿片類藥物的使用容易引起患者的免疫抑制。而實(shí)施羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TAPB鎮(zhèn)痛后，羅哌卡因與芬太尼的結(jié)合，可降低芬太尼的免疫抑制作用；（4）降低藥物用量。羅哌卡因與阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛，可彌補(bǔ)羅哌卡因半衰期短，并降低阿片類藥物用量；（5）實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。一方面，羅哌卡因TAPB僅阻滯剖宮產(chǎn)患者腹橫肌平面T7-L1及神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)，而不影響該節(jié)段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；另一方面，羅哌卡因?qū)颊咝募〖?xì)胞的影響較小，與阿片藥物整合，可改善后者引發(fā)的不良反應(yīng)，減少由相關(guān)不良事件引發(fā)的住院時(shí)間延長(zhǎng)問(wèn)題。

綜上所述，宜于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，引入羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TAPB多模式鎮(zhèn)痛，以調(diào)節(jié)剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的免疫功能，并確保其鎮(zhèn)痛需求、術(shù)后康復(fù)需求的充分滿足。