血栓彈力圖與常規(guī)凝血檢驗(yàn)在慢性腎臟病中應(yīng)用價(jià)值比較

王瑩瑩

（四川省綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 綿陽(yáng) 621000）

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)可導(dǎo)致患者血液中促凝因子有顯著增加，會(huì)損壞患者抗凝、纖溶機(jī)制，患者治療前須經(jīng)臨床檢測(cè)，用以診斷病情及發(fā)展情況，其中常規(guī)凝血檢驗(yàn)較為常用，但凝血發(fā)生為動(dòng)態(tài)變化，檢驗(yàn)不能反映整個(gè)過(guò)程；血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）動(dòng)態(tài)反映凝血和纖溶全過(guò)程，但不能分析成分，且要求樣本具有較高穩(wěn)定性。常規(guī)凝血檢測(cè)與TEG結(jié)合，能否為CKD患者的凝血狀態(tài)評(píng)價(jià)提供更可靠依據(jù)？本文分析了TEG和常規(guī)凝血檢驗(yàn)在CKD中的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組時(shí)間為2019年1月～8月，研究對(duì)象是我院確診CKD的患者107例。按照K/DOQI指南的分期標(biāo)準(zhǔn)，具體分為：①a組，GFR≥60 ml/(min·1.73m2)，29人，男19，女10，年齡30～81(68.67±9.10)歲。②b組，GFR30～59ml/(min·1.73m2)，20人，男性10，女10，年齡35～78(70.50±7.24)歲。③c組，GFR15～29 ml/(min·1.73m2)，12人，男性5 例，女性7例，平均年齡39～79(74.50±9.24)歲。④d組，GFR＜15 ml/(min·1.73m2)，47人，男24，女性23，平均年齡37～85(76.67±13.45)歲。

1.2 方法

對(duì)所有CKD患者進(jìn)行常規(guī)凝血檢查（sysmex-CA7000sysmex-CS5100全自動(dòng)血凝儀）和TEG（CFMS血栓彈力圖分析儀）檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS 23.0，x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析被用于處理計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料和相關(guān)性。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 分析兩組檢驗(yàn)與腎功能的相關(guān)性

在GFR與常規(guī)凝血檢驗(yàn)、TEG指標(biāo)的相關(guān)性分析中，與GFR負(fù)相關(guān)的是D-Dimer值，與 eGFR正相關(guān)的指標(biāo)為R、K；P值均＜0.05。提示CKD患者腎功能越好，高凝狀態(tài)越輕，即臨床干預(yù)腎功能受損的患者，要重視凝血狀態(tài)。詳見(jiàn)表1。

2.2 CKD與常規(guī)凝血檢驗(yàn)

關(guān)于TT、APTT、PT、 INR、D-Dimer各項(xiàng)指標(biāo)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。d組的Fib值較a組的明顯升高(P＜0.05)，比較d組和a組的D-Dimer值，后者顯著增加。換言之，CKD5期患者大多數(shù)可能存在高凝狀態(tài)。

表1 常規(guī)凝血檢查、TEG 與CKD患者eGFR的相關(guān)性

2.3 CKD各亞組TEG指標(biāo)

不同分期CKD患者的R、K、MA、Angel、CI值之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。針對(duì)R、K值，c組小于a組；而關(guān)于MA、CI值，a組小于c、d組。

3 討 論

既往研究報(bào)道稱(chēng)D-二聚體的升高與纖溶凝血系統(tǒng)的活性增強(qiáng)有關(guān)，卻并不能說(shuō)明血栓成因。換言之，常規(guī)凝血檢驗(yàn)在評(píng)估CKD患者凝血狀態(tài)時(shí)存在不足和缺陷，在凝血檢驗(yàn)當(dāng)中，血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）等僅是測(cè)定一個(gè)點(diǎn)，無(wú)法直接反映和呈現(xiàn)凝血障礙原因。但另一方面，通過(guò)許多試驗(yàn)數(shù)據(jù)，我們了解到凝血酶、纖維蛋白和凝血酶受體的增多、活化均會(huì)加速CKD的進(jìn)展。

本文是一個(gè)基于CKD患者凝血狀態(tài)的前瞻單中心試驗(yàn)。入組107人，72%出現(xiàn)了凝血功能異常，對(duì)于最初接受常規(guī)凝血檢驗(yàn)的人，補(bǔ)充了TEG檢查，獲得患者凝血開(kāi)始至凝塊與穩(wěn)固的過(guò)程，得到凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)與血小板相互作用的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，84%患者被證實(shí)為高凝。≥65歲的亞組，82%提示異常。這些估量可能會(huì)幫助患者在接受臨床治療時(shí)更好的理解凝血異?？赡墚a(chǎn)生的不良后果。

對(duì)于常規(guī)血凝檢查提示異常的患者，通過(guò)TEG得出類(lèi)似結(jié)果的占比為94%。當(dāng)R、K值明顯降低，MA、CI持續(xù)增高，意味著存在相對(duì)的高凝狀態(tài)，我們認(rèn)為其與臨床預(yù)后相關(guān)。而后續(xù)TEG沒(méi)有出現(xiàn)持續(xù)異常并不能說(shuō)明最初的檢測(cè)為假陽(yáng)性。因?yàn)槟獱顟B(tài)有時(shí)候是動(dòng)態(tài)變化的，這是早期改變最常見(jiàn)的模式。TEG提示明顯異常、小于40歲的人群百分比很低（16%），該組確診為CKD4～5期的占比也小于其他組（18%）。這個(gè)現(xiàn)象可能反映了早期CKD的自然規(guī)律。

這個(gè)試驗(yàn)存在很多局限性，在提示凝血異常后，很多人不會(huì)和研究人員聯(lián)系，而接受血管彩超的就更少（15/107）。也就是說(shuō)，無(wú)法測(cè)量主要終點(diǎn)指標(biāo)（血栓形成）的準(zhǔn)確度。寬廣的可信區(qū)間反映了這個(gè)關(guān)鍵數(shù)據(jù)的不確定性，而相對(duì)概化估值也是不定的。試驗(yàn)設(shè)計(jì)不包括：評(píng)估常規(guī)凝血檢測(cè)和TEG的靈敏性、特異性和假陽(yáng)性率。使用常規(guī)凝血檢查的人群需意識(shí)到未提示明顯異常并不能排除血栓的可能。相反，基于TEG的提示也不能用于血栓的最終診斷。入組到與試驗(yàn)人員交流檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的整個(gè)過(guò)程，我們?cè)?個(gè)月內(nèi)納入病患＞100，明確入組和結(jié)果產(chǎn)生了不確定的準(zhǔn)確度和概化度。入組條件包括既往無(wú)房顫史，但許多提示高凝狀態(tài)的患者后續(xù)報(bào)道存在房顫既往史。因?yàn)闄z測(cè)技術(shù)在飛速發(fā)展，當(dāng)技術(shù)成熟時(shí)需要進(jìn)行額外的臨床檢驗(yàn)研究。

綜上，在監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者的凝血狀態(tài)方面，常規(guī)凝血檢驗(yàn)和TEG聯(lián)合檢測(cè)是更優(yōu)方案，能提供治療依據(jù)。