老年患者胃腸癌術(shù)后三個月內(nèi)血壓和心率變化的研究

陳 斌，李 鑫，高 操，咸 峰，何曉峰，沈 江，洪 濤*，盧麒丞

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院暨常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

胃腸道癌癥在全球癌癥死亡原因中排名第三[1]。手術(shù)切除術(shù)是胃腸癌治療的主要方法之一，接受胃腸癌切除術(shù)的患者會經(jīng)歷各種變化，包括體重減輕、消化和代謝紊亂、心理問題，這些變化通常是不可預(yù)防的，且大多發(fā)生在手術(shù)后第一年內(nèi)[2]。這些變化還可能影響血壓和心率的穩(wěn)定。圍術(shù)期管理不僅要重視患者在院期間的治療與恢復(fù)，也要重視其出院后的生命質(zhì)量，特別是術(shù)后老年人群。老年患者本身易存在多種合并癥，圍術(shù)期容易出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂，再由于其教育程度相對較低，對疾病知識的缺乏以及經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)等因素，術(shù)后會忽視自身生命體征的變化，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥[3]。目前，國內(nèi)外研究主要集中在高血壓患者減肥手術(shù)后的血壓變化上，而對于老年患者胃腸癌手術(shù)后血壓、心率變化特點(diǎn)及影響因素，鮮有報(bào)道。本研究選擇我院胃腸外科擇期手術(shù)的老年人，旨在觀察老年患者胃腸癌術(shù)后三個月內(nèi)血壓及心率變化特點(diǎn)及相關(guān)影響因素，以期加強(qiáng)醫(yī)生和患者關(guān)注此方面變化，從而及時(shí)規(guī)范術(shù)后相關(guān)心血管藥物的使用，減少因血壓和心率變化發(fā)生的心腦血管意外事件。

1 對象和方法

1.1 研究對象：

選擇2019年5月2019年8月在江蘇省常州市第一人民醫(yī)院收入胃腸外科的老年胃腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥6 0 歲；（2）A S A：2-3 級；（3）手術(shù)時(shí)間≥60min；（4）聽力與視力在正常范圍內(nèi)；（5）具有一定的閱讀和表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法溝通或有語言交流困難的患者；（3）不能正確使用血壓計(jì)者。所有入選對象均對研究過程知情同意。統(tǒng)計(jì)患者的年齡、身高、體重、性別、手術(shù)類型、慢性病史、受教育程度、吸煙史、飲酒史和既往史、手術(shù)時(shí)間等。

1.2 研究方法：

（1）住院期間，由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生使用同一型號的物聯(lián)網(wǎng)智能上臂式全自動示波法電子血壓計(jì)給患者測量血壓和心率。（2）出院時(shí)，由同一醫(yī)生將同一型號的血壓計(jì)交予患者，并按照《2019中國家庭血壓監(jiān)測指南》教會患者使用。（3）測量血壓和心率時(shí)，將捆綁袖帶的右上臂中點(diǎn)與心臟放于同一水平，室內(nèi)環(huán)境溫度20-25℃，排空小便，雙下肢放松靜坐10分鐘。（4）血壓和心率測量時(shí)間及數(shù)據(jù)處理：手術(shù)前一天測得的數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)值記錄，并且記錄下手術(shù)后當(dāng)天測得的數(shù)據(jù)。術(shù)后三個月內(nèi)連續(xù)監(jiān)測血壓、心率，每周至少測3次以上，每周測得的值取平均值。每測量一次，血壓計(jì)會即時(shí)把測得的血壓和心率數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)生手機(jī)。所有血壓計(jì)事先已進(jìn)行過基準(zhǔn)檢測和標(biāo)定（標(biāo)定儀型號中圖SJ99D）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

本課題采用SPSS23.0版本建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，組間采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用方差分析，并使用LSD法進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料使用相對數(shù)（例數(shù)及率%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。多因素分析時(shí)，采用二元Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究對象總計(jì)42例（其中胃癌20例，結(jié)直腸癌22例）。研究期間由于血壓計(jì)損壞脫落2例。最終共40例被試者納入意向性分析（其中胃癌19例，結(jié)直腸癌21例）。

2.1 一般資料：

40例患者的平均年齡為69.23±4.45歲、BMI為22.79±3.24、手術(shù)時(shí)間123.05±31.7分鐘，性別、教育程度、患病類型、吸煙、高血壓、糖尿病、手術(shù)史、飲酒及心血管病史見表1。

2.2 血壓和心率的變化：

40例患者血壓和心率缺失數(shù)據(jù)采用EM法處理進(jìn)行補(bǔ)充。術(shù)后三個月，收縮壓、舒張壓及心率變化整體呈下降趨勢，術(shù)后第二周起血壓、心率與術(shù)前一天相比具有顯著差異性（P＜0.05）。收縮壓術(shù)后第7周達(dá)到最低，以后緩慢回升。心率在術(shù)后第4周降至最低。術(shù)后第12周，血壓和心率仍顯著低于術(shù)前基礎(chǔ)值。

2.3 Logistic多因素回歸分析

收縮壓變化的影響因素分析：多元回歸分析結(jié)果示收縮壓變化與性別、術(shù)前基礎(chǔ)血壓高顯著相關(guān)（P＜0.05），而與患病類型（胃癌/結(jié)直腸癌）、手術(shù)時(shí)間、年齡、BMI、受教育程度、抽煙史、飲酒史、心腦血管病、糖尿病、既往手術(shù)史無明顯相關(guān)（P＞0.05）。

表1 研究對象一般資料（計(jì)數(shù)資料）

3 討 論

隨著年齡的增長，老年患者體內(nèi)交感神經(jīng)與激素調(diào)節(jié)功能降低，血壓容易隨著應(yīng)激或者情緒激動出現(xiàn)波動，從而導(dǎo)致手術(shù)后心腦血管不良事件的出現(xiàn)[4]。本研究表明，胃腸癌手術(shù)后老年患者術(shù)后第2周起血壓、心率出現(xiàn)顯著降低。有報(bào)道稱，減肥手術(shù)（又稱代謝手術(shù)）是治療嚴(yán)重肥胖和高血壓的一種非常有效的方法[5]，其它胃腸道手術(shù)干預(yù)方式和減肥手術(shù)一樣可以降低血壓，治療高血壓，改善心血管預(yù)后[6]。并且已有臨床試驗(yàn)和動物實(shí)驗(yàn)研究表明，這種胃腸道干預(yù)后血壓的降低發(fā)生在明顯減輕體重之前[7]。即使是體重的輕微下降(10%)也會有助于降低血壓[8]。我們的研究結(jié)果與代謝手術(shù)研究結(jié)果相似，提示激素機(jī)制可能與這種血壓心率的變化有關(guān)[7]。但是胃腸道減容術(shù)的降壓作用確切機(jī)制尚未確定，目前被提出的有幾種可能，如代謝手術(shù)引起的胃腸道神經(jīng)支配變化、體重減輕，腸道激素和微生物菌群的變化、尿鈉排泄的增加以及胰島素敏感性的改變等[7,8]。另一個重要的相關(guān)因素可能是營養(yǎng)缺乏，胃腸道腫瘤術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者更容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，甚至降低生存率。據(jù)報(bào)道，大約70%的胃腸道腫瘤患者術(shù)后可能會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，這在老年患者中更為常見，因?yàn)樗麄兊恼Ｉ砉δ芨资軗p，對壓力的反應(yīng)差，胃腸道吸收營養(yǎng)能力降低，身體的正常營養(yǎng)需求攝入不夠。Pham NV等人的研究顯示，進(jìn)行胃腸道外科手術(shù)的患者，術(shù)后營養(yǎng)狀況可能需要一年才能恢復(fù)。但是行胃腸腫瘤切除術(shù)的患者出現(xiàn)的營養(yǎng)不良與其手術(shù)后血壓、心率的改變有無明確相關(guān)性，尚需要進(jìn)一步的研究確定。

雖然我們的研究注意到老年患者胃腸癌手術(shù)后血壓、心率顯著降低，但Sjostrom等人在他們研究中證明這可能不會一直持續(xù)下去。我們的研究中心率在術(shù)后第4周降至最低，血壓在術(shù)后第7周降至最低，而后出現(xiàn)緩慢上升趨勢，但至術(shù)后第12周，仍低于術(shù)前基礎(chǔ)值。以后可以進(jìn)行1年或更長時(shí)間的隨訪，以確定血壓、心率降低是否能維持更長的時(shí)間。

多因素研究顯示，患者術(shù)后收縮壓變化與術(shù)前基礎(chǔ)血壓高、性別為女性顯著相關(guān)（P＜0.05），這表明高血壓、女性對術(shù)后收縮壓的影響更大（見表3）。研究表明圍術(shù)期女性較男性更易出現(xiàn)血壓（尤其是收縮壓）的改變，可能是由于女性患者容易精神緊張，特別是老年女性患者更容易出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，術(shù)后血壓波動較男性患者更明顯。因此，有高血壓的老年女性患者應(yīng)該在胃腸癌切除術(shù)后重新評估她們的身體狀態(tài)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率，并建議患者出院后定期測量血壓，以避免手術(shù)后在家出現(xiàn)低血壓情況。使用降壓藥的患者更應(yīng)重視血壓的監(jiān)測，謹(jǐn)慎調(diào)整心血管用藥。

我們的研究有幾個局限性。首先，樣本量相對較小。但是與術(shù)前基礎(chǔ)值相比，所有血壓、心率變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次，隨訪期只有三個月，隨訪時(shí)間相對較短，在以后的研究中，可以對這些患者進(jìn)行長時(shí)間的觀察，以確定血壓、心率下降的持續(xù)時(shí)間。最后，由于樣本量少，沒有對高血壓和血壓正常的患者進(jìn)行分組比較，未對這些患者藥物治療和其他后續(xù)治療進(jìn)行隨訪。

綜上所述，老年患者胃腸癌手術(shù)后三個月內(nèi)血壓、心率發(fā)生明顯下降，臨床醫(yī)生應(yīng)優(yōu)化對老年患者胃腸癌術(shù)后的隨訪，建議術(shù)后持續(xù)三個月以上監(jiān)測血壓和心率，并規(guī)范相關(guān)心血管藥物的使用。