劍突下胸腔鏡用于胸外科前縱隔腫瘤手術(shù)的效果和體會(huì)

陳 強(qiáng)，楊 傳，劉廣軍

（徐州市中心醫(yī)院胸外科，江蘇 徐州 221009）

前縱隔腫瘤是胸外科常見的縱隔腫瘤，手術(shù)切除是臨床上首選方案，但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療效果欠佳，手術(shù)時(shí)間長、切口較大，且術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胸外科疾病越來越廣泛，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少和恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)[1]。目前行胸腔鏡手術(shù)以劍突下為手術(shù)通道，被更多地用于治療前縱隔腫瘤。本文回顧性分析在我院接受治療的56例前縱隔腫瘤患者的臨床資料，探討劍突下胸腔鏡手術(shù)在前縱隔腫瘤中的治療效果，并總結(jié)臨床體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月～2019年10月我院行手術(shù)治療的前縱隔腫瘤56例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸部CT影像學(xué)檢查，所有患者均確診為前縱隔腫瘤；無明顯縱隔淋巴結(jié)腫大；符合手術(shù)適應(yīng)證，需手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤侵及周圍組織器官或血管，或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；伴有心肝肺腎功能嚴(yán)重不全；術(shù)前行放化療者；手術(shù)禁忌證。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加，并簽署知情同意書。將所有患者分為觀察組（劍突下胸腔鏡手術(shù)）與對照組（常規(guī)開胸手術(shù)），各28例。其中觀察組：男性16例，女性12例；年齡20～75歲，平均年齡為（46.7±12.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.7～32.9 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（23.8±4.1）kg/m2；前縱隔直徑為2.8～15.7 cm，平均直徑為（8.6±2.3）cm。對照組：男性15例，女性13例；年齡22～78，平均年齡為（48.1±13.4）歲；體質(zhì)量指數(shù)16.5～31.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（23.1±5.3）kg/m2；前縱隔直徑為2.5～14.3 cm，平均直徑為（7.9±2.8）cm。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

觀察組給予劍突下胸腔鏡手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，了解腫瘤的大小、位置和形態(tài)，滿足手術(shù)要求后，采用雙腔氣管插管，復(fù)合靜脈麻醉。全身麻醉成功后，取患者仰臥位，在患者劍突下做一縱行切口（長約4cm）。切開皮膚、皮下組織，充分暴露劍突，鈍性分離胸骨后間隙，置入胸腔鏡，連接CO2氣腹機(jī)，人工氣胸壓力約7～8cm H2O。在雙側(cè)鎖骨中線肋弓下緣處，向左、右各做一個(gè)切口，分別置入5mm Trocar為操作孔，置入10mm Trocar為觀察孔。在胸腔鏡的輔助下，探查腫瘤部位，于胸骨后與縱隔胸膜間分離出腫瘤，并結(jié)扎處理血管，全部徹底切除腫瘤。術(shù)后用滅菌注射用水沖洗切口，留置前縱隔引流管，縫合切口，并將切除的腫瘤組織送至病理檢查。

對照組給予開胸腫瘤切除術(shù)治療。術(shù)前患者完善相關(guān)檢查，符合手術(shù)條件后，采用單腔氣管插管進(jìn)行全身麻醉。麻醉成功后，患者取平臥位，暴露胸腔，于前胸正中做一大小合適的切口，切斷周圍和前縱隔腫瘤組織，有效分離粘連，然后切除前縱隔腫瘤。根據(jù)縱膈膜是否受損決定是否留置胸腔引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察并比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后置管時(shí)間、引流量、住院時(shí)間）。② 采用視覺模擬評分法（VAS）分別評估患者術(shù)前及術(shù)后12、24、48h的疼痛情況。其中0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。③ 記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況（如肺部感染、心律失常、肺不張等），并比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（3 6.5 7±9.2 1）m i n 、 切 口 長 度 為（ 4 . 3 6 ± 0 . 8 9 ） c m 、 出 血量為（27.85±8.16）ml、置管時(shí)間為（1.82±0.43）d、引流量為（136.49±40.17）ml及住院時(shí)間為（6.54±1.30）d；對照組的手術(shù)時(shí)間為（60.94±11.45）min、切口長度為（12.59±1.96）cm、出血量為（68.24±16.35）ml、置管時(shí)間為（4.37±1.15）d、引流量為（271.35±62.58）ml及住院時(shí)間為（10.81±2.96）d。觀察組術(shù)中（手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量）及術(shù)后指標(biāo)（引流量、置管時(shí)間、住院時(shí)間）均低于對照組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 切口長度（cm） 術(shù)后引流留置時(shí)間（d） 胸腔引流量（ml） 術(shù)后住院時(shí)間（d）對照組（n=28） 60.94±11.45 68.24±16.35 12.59±1.96 4.37±1.15 271.35±62.58 10.81±2.96觀察組（n=28） 36.57±9.21 27.85±8.16 4.36±0.89 1.82±0.43 136.49±40.17 6.54±1.30 t值 8.776 11.696 20.231 10.990 9.596 6.989 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評估

兩組患者術(shù)前V A S 評分比較， 無顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后12、24、48h的VAS評分分別為（1.08±0.35）分、（1.19±0.34）分、（0.64±0.09）分，對照組的VA S 評分分別為（1.6 2±0.8 1）分、（1.58±0.73）分、（0.95±0.13）分。觀察組術(shù)后VAS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評估（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評估（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h對照組 28 0.57±0.10 1.62±0.81 1.58±0.73 0.95±0.13觀察組 28 0.60±0.08 1.08±0.35 1.19±0.34 0.64±0.09 t值 -1.240 3.238 2.563 10.375 P值 0.110 0.001 0.007 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者發(fā)生肺部感染1例（3.57%）、心律失常1例（3.57%）、肺不張1例（3.57%），對照組患者發(fā)生肺部感染4例（14.29%）、心律失常3例（10.71%）、肺不張3例（10.71%），觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.71%、35.71%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

前縱隔腫瘤是臨床上常見的一種縱隔腫瘤，目前對于縱隔腫瘤的治療主要以外科手術(shù)為主，但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，手術(shù)耗時(shí)長、疼痛劇烈，易發(fā)生并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)廣泛用于臨床治療前縱隔腫瘤，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且在操作過程中，胸腔鏡下視野清晰，便于分離周圍粘連和完整切除腫瘤。劍突下胸腔鏡手術(shù)通過劍突下切口進(jìn)入前縱膈，操作簡便、安全性高，能有效提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，是治療前縱隔腫瘤患者的理想方案。本文探討劍突下胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床提供參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長度均明顯少于對照組，且差異顯著（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較，觀察組患者術(shù)后引流時(shí)間、胸腔引流量及住院時(shí)間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢妱ν幌滦厍荤R手術(shù)創(chuàng)傷較小、出血少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，可減輕患者術(shù)中痛苦；且拔管時(shí)間快，住院時(shí)間短，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。與馬明生[3]等研究結(jié)果相似。術(shù)后12、24、48h觀察組VAS評分均低于對照組，組間比較差異均顯著（P＜0.05）。提示該微創(chuàng)術(shù)式操作簡便，手術(shù)切口小、失血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后拔管早，能有效減輕患者疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。與方澤民[4]等報(bào)道相一致。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.71%明顯低于對照組的35.71%（P＜0.05）。表明劍突下胸腔鏡手術(shù)視野清晰、徹底清除病灶，治療效果好；且對患者呼吸肌功能影響較小，能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于提高患者生活質(zhì)量。這與相關(guān)研究[5]結(jié)論一致。此外，該手術(shù)有一定的操作難度，為保證手術(shù)效果，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真觀察，仔細(xì)操作。值得注意的是，并非所有縱隔腫瘤患者都適用胸腔鏡治療，一般認(rèn)為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，可用于邊界清楚、包膜完整的縱隔良性腫瘤。若為巨大腫瘤（直徑＞10cm）或惡性腫瘤，則建議行傳統(tǒng)開胸手術(shù)。

綜上所述，劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)效果好，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，還能降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，在臨床上安全有效且可行的，值得推廣應(yīng)用。