妊娠合并自發(fā)性卵巢過度刺激綜合征3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

牛靜 劉珊珊 雷瓊 羅喜平

作者單位：510000 廣州，廣東省婦幼保健院婦科（牛靜、劉珊珊、羅喜平），產(chǎn)科（雷瓊）

妊娠合并自發(fā)性卵巢過度刺激綜合征（spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome，sOHSS）較為少見，據(jù)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.2%～1%，多發(fā)生于妊娠8～14周。現(xiàn)總結(jié)廣東省婦幼保健院近5 年來收治的3 例sOHSS 患者，收集臨床資料結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析討論，總結(jié)相關(guān)診治經(jīng)驗，為臨床工作提供借鑒。

病例資料

病例一，患者35 歲，因“停經(jīng)12+3 周，腹脹2 周”入院。平素月經(jīng)不規(guī)律，周期30～60 d，G5P3A1。無促排卵及多囊卵巢綜合征病史。停經(jīng)10 周自覺腹脹，腹圍增大明顯，尿量減少，伴惡心，食納欠佳。超聲提示宮內(nèi)雙活胎（單絨毛膜單羊膜囊聲像），雙側(cè)附件區(qū)囊性包塊并腹腔大量積液。白蛋白：29 g/L，CA125：998.8 IU/mL。外院予補(bǔ)充白蛋白治療，癥狀稍緩解，后出現(xiàn)夜間不能平臥遂至我院。入院超聲提示：宮內(nèi)雙活胎，如孕12 周。雙側(cè)卵巢大小分別為：157 mm × 131 mm、117 mm × 95 mm，內(nèi)均見多個無回聲區(qū)，邊界清，內(nèi)透聲佳。子宮直腸陷凹見無回聲區(qū)118 mm×46 mm。右側(cè)胸腔積液。CA125：2439.1 U/mL，HCG：339846.54 IU/L。TSH：0.16 mIU/L。診斷：（1）sOHSS；（2）雙胎妊娠。予監(jiān)測生命體征、測量腹圍及出入量，補(bǔ)充白蛋白，低分子肝素抗凝等。復(fù)查血紅蛋白呈下降趨勢，CA125 較前升高。超聲：左下肢腘靜脈、肌間靜脈血栓。行腹腔穿刺術(shù)，抽出血性腹水，病理結(jié)果回報未見癌細(xì)胞?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難，腹脹加重?？紤]不排除卵巢惡性腫瘤可能，與患者及家屬溝通后建議放棄妊娠，遂予藥物排胎。排胎后行MRI檢查：雙側(cè)卵巢明顯增大，多發(fā)卵泡并部分內(nèi)出血。盆腹腔大量積液，右側(cè)胸腔大量積液，左側(cè)胸腔少量積液。繼續(xù)予補(bǔ)充白蛋白、利尿、抗感染、腹腔穿刺放液等對癥治療，患者不適癥狀明顯改善后出院。出院后1 月復(fù)查超聲：雙側(cè)卵巢未見明顯包塊；未見胸腹腔積液（見圖1）。

病例二，患者23 歲，因“停經(jīng)33+2 周，發(fā)現(xiàn)羊水過多1+月，血壓升高1 d”入院。平素月經(jīng)規(guī)律，G2P0A1，2017 年葡萄胎行清宮術(shù)。無促排卵及多囊卵巢綜合征病史。停經(jīng)12+周外院超聲提示：宮內(nèi)單活胎，子宮下方囊性結(jié)構(gòu)（32 mm ×28 mm）。停經(jīng)23 周復(fù)查超聲提示：子宮后方囊性包塊（79 mm × 57 mm）。停經(jīng)33+周出現(xiàn)雙下肢明顯水腫，出現(xiàn)端坐呼吸。超聲提示：羊水指數(shù)426 mm；雙側(cè)胸腔積液，腹腔未見積液。血壓155/100 mmHg。膽汁酸：15.63 μmol/L。入院診斷：（1）重度子癇前期；（2）羊水過多；（3）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；（4）盆腔腫物性質(zhì)待查?？紤]患者孕期合并癥較多，建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中見：以ROA 位娩出一活嬰；檢查雙側(cè)卵巢明顯增大，大小約10 cm×10 cm×6 cm，呈多房性囊樣改變，行雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)?？焖俨±硖崾韭殉捕喟l(fā)性卵泡膜黃素化囊腫。術(shù)中診斷：sOHSS。術(shù)后予輸血、補(bǔ)充白蛋白、利尿、降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等處理。術(shù)后第6 天復(fù)查胸片：少量胸腔積液；胸膜粘連。超聲：雙附件未見明顯包塊（見圖2）。

病例三，患者24 歲，因“停經(jīng)17+4 周，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫1+月”門診就診。平素月經(jīng)規(guī)律，G1P0，無促排卵及多囊卵巢綜合征病史。孕早期甲功、超聲等檢查無異常；無腹脹、腹痛、胸悶等不適。停經(jīng)12 周當(dāng)?shù)爻曁崾咀髠?cè)卵巢囊腫42 mm×39 mm；宮內(nèi)活胎。停經(jīng)14+周復(fù)查超聲：左側(cè)卵巢囊腫73 mm×45 mm。停經(jīng)17 周我院盆腔MRI 平掃：宮頸后方左、右側(cè)各見一類橢圓形長T1 長T2囊性信號影，大小分別約5.5 cm ×7.3 cm ×4.7 cm、3.5 cm × 6.3 cm × 3.2 cm，內(nèi)見多發(fā)大小不一囊狀影，邊界清楚。診斷：sOHSS。評估患者無明顯臨床癥狀，建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期監(jiān)測。隨訪：孕20周后復(fù)查超聲提示卵巢囊腫逐漸縮小，足月順產(chǎn)后復(fù)查超聲提示雙附件未見明顯包塊（見圖3）。

討 論

一、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulate sysdrome，OHSS）分為醫(yī)源性和自發(fā)性兩種；醫(yī)源性O(shè)HSS 是輔助生殖技術(shù)過程中常見的一種并發(fā)癥，輕度OHSS 的發(fā)生率為20%～30%，中重度為3%～8%［1］。而在自然妊娠過程中，OHSS 的發(fā)生率較低，約0.2%～1%［2］。sOHSS發(fā)生的高危因素：多囊卵巢綜合征，甲狀腺功能減退，雙胎妊娠，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，卵泡刺激素受體（follicle-stimulat?ing hormone receptor，F(xiàn)SHR）基因突變［3］。根據(jù)有無FSHR突變，分為以下四型：（1）Ⅰ型，F(xiàn)SHR突變，HCG、TSH、FSH水平正常，可能引起復(fù)發(fā)性sOHSS，目前檢測到的突變類型：Asp567Asn，Thr449Ala，Iso554Thr， Thr449Ile， Asp567Gly， Ser128Tyr，Ala307Thr，Arg634His，and Thr449Asn；（2）Ⅱ型，高水平HCG，無FSHR突變，如多胎妊娠，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病；（3）Ⅲ型，嚴(yán)重甲狀腺功能減退（高水平TSH）；（4）Ⅳ型，分泌FSH 的腫瘤或分泌FSH 及LH 的垂體腺瘤［3-4］。妊娠合并sOHSS 具有復(fù)發(fā)性和家族性的特點(diǎn)。有40%～50%的病例為特發(fā)性，原因不明［5］。本文3例未行FSHR檢測，除病例一有雙胎妊娠這一高危因素，其余病因暫未確定。

sOHSS 通常發(fā)生在妊娠8～14 周［6］。臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔吐、腹脹、腹水、血液濃縮、電解質(zhì)失衡、血栓形成等；雙側(cè)卵巢增大且質(zhì)脆，并發(fā)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)或破裂時可引起劇烈腹痛。孕期發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)及卵巢出血的概率為12%～20%［2］。嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能衰竭，呼吸窘迫綜合征，以及血栓栓塞，甚至危及生命。血液生化檢查提示紅細(xì)胞壓積增大，白蛋白下降，血清離子紊亂，HCG、FSH、LH 及CA125 水平同時出現(xiàn)不同程度上升[1]。本文的第一例患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，如腹脹、血栓形成、CA125 顯著升高，為典型的妊娠合并sOHSS；第二例和第三例患者均無卵巢過度刺激的臨床表現(xiàn)，僅在影像學(xué)檢查或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變而確診。這也提示對于臨床癥狀不明顯的sOHSS很易發(fā)生漏診或誤診。

二、鑒別診斷及治療原則

妊娠合并sOHSS 診斷的重要基本條件是，病史中必須明確沒有藥物促排卵史?；颊叩呐R床表現(xiàn)呈多樣化，也無特異性的檢查方法來確診，所以鑒別診斷尤為重要。對于以腹水及卵巢增大為特點(diǎn)的sOHSS，應(yīng)特別注意與妊娠期的卵巢良惡性腫瘤相鑒別，避免不必要的腹腔探查。鑒別主要依靠超聲下卵巢呈現(xiàn)的特殊形態(tài)特點(diǎn)及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗判斷[7]。對于超聲表現(xiàn)不典型的患者，可行MRI，必要時行診斷性腹水檢查，應(yīng)預(yù)防輻射致畸性影像學(xué)檢查對胎兒造成醫(yī)源性損害[8]。

妊娠合并sOHSS 患者多為輕中度，病程常有自限性。治療的總體原則是：對癥治療，推薦繼續(xù)妊娠，盡量避免手術(shù)操作[9]。治療上以增加膠體滲透壓擴(kuò)容為主，同時糾正電解質(zhì)紊亂，抗凝預(yù)防血栓形成，胸腹腔穿刺放液以及其他對癥治療[1]。腹腔穿刺放液既可以行腹水檢查輔助診斷，又可以改善患者臨床癥狀。有文獻(xiàn)報道5 例sOHSS 患者行穿刺放液治療，效果均佳[10]。國外報道1 例自然妊娠合并重度sOHSS，明確診斷后對保守治療反應(yīng)良好，后足月順利分娩[11]。孕期若發(fā)生急腹癥懷疑卵巢囊腫破裂出血或蒂扭轉(zhuǎn)，腹腔鏡檢查可作為確診及輔助治療的一項微創(chuàng)、有效的重要手段。有報道1 例妊娠合并重度sOHSS 可疑腹腔內(nèi)出血，經(jīng)腹腔鏡下取卵巢囊腫活檢及抽吸腹水后，明確診斷并改善癥狀，成功保胎至足月分娩[12]。若病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸窘迫或合并其他妊娠期并發(fā)癥，如子癇前期、胎盤早剝等，應(yīng)果斷終止妊娠?；颊叩呐R床癥狀多在妊娠解除后逐漸緩解，有些在妊娠20～24周完全緩解，尚未見sOHSS 解除妊娠后病情仍不可逆轉(zhuǎn)的報道[12-13]。

對于孕期順利的sOHSS 患者應(yīng)盡量延長孕周，可嘗試自然分娩，分娩過程中避免過度腹壓導(dǎo)致卵巢破裂，分娩結(jié)束后應(yīng)密切觀察，防止卵巢蒂扭轉(zhuǎn)；如果合并孕期并發(fā)癥需行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中根據(jù)卵巢的形態(tài)做出初步判斷，必要時行快速冰凍切片排除卵巢腫瘤，可行卵巢囊腫剔除術(shù)、卵巢楔形切除或卵泡穿刺放液，術(shù)后仍需注意卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生[14]。

本文三例患者的臨床特點(diǎn)不一，治療上各有側(cè)重。第一例患者在治療過程中，對保守治療反應(yīng)差，病情進(jìn)展較快，及時選擇終止妊娠是保證母體安全的最有效手段。第二例患者孕期出現(xiàn)子癇前期等嚴(yán)重并發(fā)癥，選擇剖宮產(chǎn)術(shù)及時終止妊娠，術(shù)中剝除卵巢腫物并輔助快速冰凍切片檢查，避免卵巢損傷，保證母胎安全。第三例患者外院檢查提示妊娠合并卵巢腫物增大，來我院要求行手術(shù)治療，經(jīng)進(jìn)一步檢查明確診斷，避免了過度治療。

目前對于sOHSS 國內(nèi)外無大樣本臨床研究，多為個案報道；通過對文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)及結(jié)合本院的治療經(jīng)驗認(rèn)為：需全面評估病情，提高對自然妊娠也可并發(fā)sOHSS 的認(rèn)識；sOHSS 患者卵巢多在發(fā)病后3 ～6周內(nèi)恢復(fù)正常大小，密切監(jiān)測隨訪，避免不必要時的手術(shù)；對于出現(xiàn)明顯臨床癥狀的患者，越早確診和對癥治療，越能獲得良好預(yù)后。