乙狀結腸癌伴腸梗阻患者實施完整結腸系膜切除術的效果及安全性

張岳 茍宇峰

(陜西省漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院外一科，陜西 漢中 723100)

乙狀結腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，其中大多數(shù)患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀，近年來國內乙狀結腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重威脅國民的身體健康[1]。目前主要采用手術方案治療乙狀結腸癌伴腸梗阻，但患者預后容易出現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)情況，影響遠期療效[2]。1982年Heald等率先提出了全直腸系膜切除術這一術式，現(xiàn)已被作為治療中低位直腸癌的標準手術方案，2009年德國Hohenberger等提出了完整結腸系膜切除術這一手術理念，可改善患者腫瘤局部復發(fā)情況[3]。本文旨在研究乙狀結腸癌伴腸梗阻患者實施完整結腸系膜切除術的效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年1月至2014年1月收治的乙狀結腸癌伴腸梗阻患者82例，隨機分為對照組和觀察組，各41例。對照組男25例，女16例；年齡34～67歲，平均年齡(43.29±2.15)歲；腫瘤分期包括Ⅰ期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期26例。觀察組男24例，女17例；年齡33～69歲，平均年齡(43.25±2.37)歲；腫瘤分期包括Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期25例。納入標準：病理檢查確診為乙狀結腸癌，經(jīng)腸鏡檢查明確伴有腸梗阻；腫瘤分期Ⅰ～Ⅲ期[4]；經(jīng)CT增強檢查評估可行腫瘤切除術治療；生命體征穩(wěn)定；患者知情同意。排除標準：腹部手術史；凝血機制異常；多發(fā)性結直腸癌；血液系統(tǒng)疾?。恍g前接受過放化療治療；無法耐受手術；妊娠或哺乳期女性。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 對照組行傳統(tǒng)乙狀結腸癌切除術治療，做好術前評估，完善相關檢查，常規(guī)術前準備，消毒鋪巾，取截石位，全麻后行氣管插管處理，開始實施手術。自腫瘤近端約7.5 cm與遠端約4.5 cm處行切口操作，切除乙狀結腸腸管，沿乙狀結腸后方的Toldt's 間隙行銳性分離解剖處理，直至結腸邊緣5 cm，切除腸管、結腸系膜組織，完成切除操作后處理結腸造口。觀察組行完整結腸系膜切除術治療，術前準備工作同對照組。入腹后自病灶邊緣近側腸管約10 cm處、遠端4.5 cm處對乙狀結腸細絲帶實施結扎操作，向病灶所處的腸腔注入5-氟尿嘧啶30 mg。沿乙狀結腸后方Toldt's 間隙行銳性解剖操作，分離臟層膜與壁層腹膜，確保臟層腹膜完整性。充分顯露腸系膜下動靜脈，自左結腸動靜脈向腸系膜下動靜脈匯入處前方，行腸系膜下動靜脈結扎操作，保留左結腸動靜脈，游離腸管。沿Toldt's 間隙向下方前進，深入直腸前間隙和骶前間隙，完整切除上段直腸和直腸系膜，徹底清掃淋巴結，術畢處理結腸造口。兩組患者術后均予以常規(guī)抗感染處理。

1.3觀察指標 (1)記錄術中出血量、手術時間、排氣時間、術后住院時間。(2)比較兩組的腫瘤浸潤腸管環(huán)周寬度、清掃淋巴結數(shù)目、腫瘤浸潤腸管長度。(3)統(tǒng)計并發(fā)癥，包括切口液化、腸梗阻、腹腔出血、胃腸功能障礙。(4)隨訪5年，統(tǒng)計患者腫瘤局部復發(fā)率、1年、5年生存情況。

2 結 果

2.1兩組手術治療情況對比 觀察組手術時間長于對照組，兩組的術中出血量、排氣時間、術后住院時間比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術治療情況對比

2.2兩組切除標本對比 觀察組清掃淋巴結數(shù)目高于對照組(P<0.05)，兩組的腫瘤浸潤腸管環(huán)周寬度、腫瘤浸潤腸管長度比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組切除標本對比

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 對照組切口液化4例(9.75%)，腸梗阻0例，腹腔出血1例(2.44%)，胃腸功能障礙2例(4.88%)，總發(fā)生率17.07%；觀察組切口液化4例(9.75%)，腸梗阻1例(2.44%)，腹腔出血0例，胃腸功能障礙1例(2.44%)，總發(fā)生率14.63%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(χ2=0.091，P>0.05)。

2.4兩組遠期療效比較 兩組的1年生存率比較無明顯差異(P>0.05)，觀察組5年生存率高于對照組，腫瘤局部復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組遠期療效對比[n(%)，n=41]

3 討 論

傳統(tǒng)乙狀結腸癌切除術盡管能夠清除腫瘤組織，但對于伴發(fā)腸梗阻的患者，在手術中需擴大腸壁水腫、腸腔，導致腸道菌群出現(xiàn)移位情況，增加了手術難度，影響病灶切除效果[5-6]。隨著醫(yī)學領域對直腸系膜的深入研究，完整結腸系膜切除術治療乙狀結腸癌伴腸梗阻成為了可行方案，可有效彌補傳統(tǒng)乙狀結腸癌切除術存在的不足[7-8]。相關報道[9-10]顯示，完整結腸系膜切除術治療乙狀結腸癌伴腸梗阻可有效切除腫瘤病灶，減少腫瘤復發(fā)。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，清掃淋巴結數(shù)目高于對照組，術中出血量、排氣時間、術后住院時間、腫瘤浸潤腸管環(huán)周寬度、腫瘤浸潤腸管長度、并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較未見顯著性差異(P>0.05)，說明觀察組采用的手術方案可在保障手術安全性、清除病灶的基礎上，提高淋巴結清掃效果。研究后發(fā)現(xiàn)，完整結腸系膜切除術采用銳性解剖操作，完整切除腫瘤病灶及周圍浸潤、轉移病灶，充分清除結腸系膜內的轉移灶，有效防控局部腫瘤復發(fā)，提升了5年生存率，對延長患者生存期發(fā)揮著積極的作用。本文中與對照組相比較，觀察組腫瘤局部復發(fā)率更低，5年生存率更高，證實觀察組采用的手術方案遠期療效更佳。

結合本次實踐結果可知，實施完整結腸系膜切除術治療患者的核心要素包括Toldt's 間隙準確分離，確保結腸系膜完整性；結扎根部血管；徹底清掃區(qū)域淋巴結。在實際應用中且具有以下優(yōu)勢：通過銳性解剖能夠完整切除切除結腸系膜，減少陽性淋巴結細胞殘留，增加了淋巴結清掃數(shù)目，降低了患者局部腫瘤復發(fā)風險，延長了患者術后生存期，提升了遠期療效。在手術實踐中發(fā)現(xiàn)，全直腸系膜切除術適用于無遠處轉移的乙狀結腸癌伴腸梗阻患者，對于腫瘤體積較大、已累及壁層筋膜或鄰近器官、骶骨的病例，不宜行完整結腸系膜切除術。為了保障預后效果，在手術治療還需注意以下內容：(1)結合病灶具體部位對壁層和臟層膜實施銳性分離操作；(2)充分清掃淋巴結，由于淋巴結會經(jīng)乙狀結腸動脈向遠處轉移，因此可在腸系膜下動脈處行中央結扎術處理，以徹底清掃淋巴結；(3)實施中央血管結扎，通過高位結扎保障淋巴結清掃效果。

綜上所述，給予乙狀結腸癌伴腸梗阻患者完整結腸系膜切除術治療能夠更加徹底地清除病灶，提高淋巴結清掃效果，減少腫瘤局部復發(fā)，提高遠期療效，安全性較好，具有重要的臨床應用價值。