調(diào)強放療聯(lián)合化療維持治療中晚期食管癌的療效分析

張 旭 魏琳琳 劉 飛

有研究表明［1］，對于中晚期食管癌的患者來說，放療聯(lián)合同步化療比單純放療可明顯提高患者的局控率和生存率。本研究主要是探討調(diào)強放療聯(lián)合化療維持治療中晚期食管癌的療效和毒副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2011年1月－2013年1月治療的86例Ⅲ/Ⅳ期中晚期食管癌患者隨機分成調(diào)強放療聯(lián)合化療并用卡培他濱維持治療組(實驗組)和調(diào)強放療聯(lián)合化療組(對照組)，每組43例。2組的臨床資料具有可比性(P＞0.05)。入選條件:①患者的一般狀況評分(ZPS)≤2分，治療前患者的體重減輕＜5%;②經(jīng)病理及(或)細胞學證實患者為Ⅲ/Ⅳ期食管癌;③患者的肝、腎和心肺功能均基本正常，并無嚴重內(nèi)外科疾病;④距末次化療的時間超過6個月，生存期預計超過3個月;⑤可以測量的病灶至少有1個。2組患者在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、病理類型及TNM分期上的差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法

2組患者均采用調(diào)強放療。采用CT模擬定位機進行定位，下界在第一腰椎的下緣，上界在環(huán)狀軟骨上2 cm處，參照文獻［2］來執(zhí)行，GTV上下外加3～5 cm，然后左右外加0.5～1.0 cm 為 CTV，CTV 外加0.8～1.0 cm為PTV，以PTV幾何中心為射野中心，逆向設計5～7個共面野，處分劑量GTV為66 Gy/30 F，CTV為63 Gy/30 F，PTV為60 Gy/30 F，正常組織均高于其耐受值。2組均在放療第1天同時給予多西他賽75 mg/m2，第1天靜脈滴注;順鉑25 mg/m2，第1～3天靜脈滴注;3周為1個周期，直至放療結(jié)束后。實驗組患者在放療結(jié)束后行卡培他濱1.0 g/次，2次/天，連用3周后停1周為1個療程，維持治療到6個月。

1.3 療效觀察

參照《WHO關于實體瘤療效評價標準》及以往的研究提出的放療后近期療效評價標準，療效分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定進展、不能判斷。療效計算:臨床有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%，臨床受益率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定病情)/總例數(shù)×100%。不良反應按WHO標準分0～Ⅳ度［3］，按美國放射腫瘤學協(xié)作組急性放射損傷標準進行評價急性放射性損傷分為0～Ⅳ級。從療效確認后6個月開始隨訪，定期隨訪，1次/月，至病情進展或患者死亡為止。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用t檢驗分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效的比較

實驗組完全緩解24例、部分緩解15例、穩(wěn)定病情2例、病情進展2例，臨床有效率為90.70%，臨床受益率為95.35%;對照組22例獲完全緩解、部分緩解16例、穩(wěn)定病情2例、病情進展3例，臨床有效率為88.37%，臨床受益率為93.02%。治療組完全緩解、臨床有效率及臨床受益率均高于對照組，但2組間的差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 2組患者生存情況的比較

實驗組和對照組患者1、2、3年生存率分別為83.72%(36/43)、46.51%(20/43)、23.26%(10/43)與60.47%(26/43)、27.91%(12/43)和 11.63%(5/43);中位生存時間實驗組和對照組患者分別為23.8個月和17.9個月，中位無進展生存期分別為12.9個月和8.6個月。2組在生存率、中位生存時間及中位無進展生存期方面差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=5.14，P=0.015;χ2=3.86，P=0.025;χ2=3.92，P=0.031)。說明實驗組患者的生存情況明顯優(yōu)于對照組(P＜0.005)。

2.3 2組患者并發(fā)癥的比較

2組患者根據(jù)HFS的毒性分級標準［4］對手足綜合征進行評估。只有實驗組出現(xiàn)手足綜合征，但經(jīng)處理后患者都能順利完成治療。實驗組患者的反射性食管炎和消化道反應發(fā)生率比對照組略高些，經(jīng)處理后也順利完成了治療;骨髓抑制和放射性肺炎2組反應都較輕微，2組患者均無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

食管癌為我國常見惡性腫瘤之一，由于其早期不易診斷，因此70%～80%確診時已發(fā)展為中晚期食管癌［5-6］。放射治療雖是臨床上治療中晚期食管癌的重要手段，但是任何單一的治療都難大幅度地提高療效，僅1/4的患者能用根治性手術治愈。食管癌對放射治療較為敏感，85%以上的患者放療后近期療效可很顯著［7］。由于臨床上多數(shù)食管癌患者確診時，已經(jīng)有隱匿性病灶及微轉(zhuǎn)移灶，因此對于中晚期食管癌患者來說化療是非常必要的。同期放化療不僅可以治療食管癌的原發(fā)病灶，同時還可以治療全身的隱匿性病灶及微轉(zhuǎn)移灶，從而大大減少復發(fā)和轉(zhuǎn)移的機會，從而提高療效。

食管鋇餐造影可能會使常規(guī)放療因無法顯示食管管腔外腫瘤的大小及最大浸潤深度，會使設野中心設置的不十分準確，這就有可能漏照部分腫瘤［8］。調(diào)強放療是近年臨床使用的新技術，首先要求在三維方向上高劑量分布的形狀與靶區(qū)形狀一致，然后能按要求的方式調(diào)整射野內(nèi)的每一點輸出劑量率。靶區(qū)形狀很不規(guī)則時調(diào)強技術可很好調(diào)節(jié)腫瘤周圍的受侵器官組織的受量［9］，調(diào)強放療可以很大程度地提高靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻性，因此被美國同道評價為放射腫瘤學史上的一次重大變革［10］。有研究表明持續(xù)低濃度的使用化療藥物，不僅能特異性地靶向作用于腫瘤細胞，而且還能使消化道的不良反應及骨髓抑制情況大大減少。本研究中我們對所選的食管癌患者均采用調(diào)強放療代替以往的常規(guī)放療，在調(diào)強放療的同時給予小劑量、長時間、持續(xù)性給藥的化療，既減少化療的并發(fā)癥及維持了患者的生活質(zhì)量，又給患者帶來了更高的療效。

局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移是食管癌治療失敗主要原因，在放化療后患者體質(zhì)都會很弱，抵抗力低，如果使用較強的細胞毒藥物患者將會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，甚至有可能還會導致患者死亡。維持治療是最近醫(yī)學界研究的熱點之一，其理論包括以下幾點:①患者對化療藥物耐受率會隨著藥物的使用時間而增加;②早期聯(lián)合使用耐藥機制不同的藥物可以在發(fā)生耐藥前殺滅較多的癌細胞;③新型的抗腫瘤藥物，具有毒性小和耐受性好的優(yōu)點，并且與傳統(tǒng)的細胞毒性藥物不存在交叉耐藥等特點;④負荷在腫瘤獲得緩解后減少，這就有利于維持藥物能繼續(xù)發(fā)揮療效。卡培他濱是一種新型的口服氟尿嘧啶制劑，由于它具有靶向性，因此口服后該藥迅速被吸收，其生物利用度極高，被吸收后可以轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶，這就解決了胃腸外給藥的屏障問題，因此它對消化道及乳腺等的腫瘤有很好的療效［11］。本研究中我們對實驗組中晚期食管癌患者采用調(diào)強放療聯(lián)合多西他賽及順鉑同期化療，并在放化療后用小劑量卡培他濱持續(xù)治療，取得了較好的療效。特別是實驗組患者 1、2、3 年生存率 (83.72%、46.51% 與23.26%)、中位生存時間(23.8個月)及中位無進展生存期(12.9個月)明顯高于對照組的患者(60.47%、27.91%和11.63%)、17.9 個月及8.6 個月，這也就說明實驗組中晚期食管癌患者的生存情況明顯優(yōu)于對照組(P＜0.005)。雖然實驗組患者的并發(fā)癥比對照組多，但經(jīng)處理后患者都能順利完成治療。

同步放化療聯(lián)合小劑量卡培他濱長期維持治療中晚期食管癌的療效確切，雖不良反應比對照組多些，但經(jīng)處理后均可以順利完成治療，值得在臨床上大力推廣。

［1］于 波，茅衛(wèi)東，林 峰，等.三維適形放療聯(lián)合同步化療治療中晚期食管癌的臨床研究〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(24):43-45.

［2］王 嵐.調(diào)強放療同步化療治療食管癌的近期療效觀察〔J〕.癌癥進展雜志，2009，7(5):552-555.

［3］周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學〔M〕.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:275.

［4］李 璽，姜 華，郭衛(wèi)平，等.卡培他濱引起的手足綜合征發(fā)病特點與治療觀察〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(6):1781-1783.

［5］麥 茂，梁文勇，周素珠，等.同步放化療治療中晚期食管癌的療效觀察〔J〕.腫瘤基礎與臨床，2009，22(4):336-338.

［6］劉金平，靳曉偉，周長芳，等.替吉奧膠囊聯(lián)合奧沙利鉑治療晚期食管癌的臨床觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(6):598-599，614.

［7］吳存祥.60Co放射治療中晚期食管癌2011例〔J〕.腫瘤研究與臨床，2006，18(8):567-568.

［8］張新良，王曉萍，張道富，等.41例老年食管癌的臨床特點和放療療效觀察〔J〕.臨床腫瘤學雜志，2010，15(3):239-241.

［9］林曉丹，石興源，周同沖，等.調(diào)強或三維適形放療聯(lián)合TP方案化療治療局部中晚期食管癌的臨床研究〔J〕.南方醫(yī)科大學學報，2011，31(7):1264-1267.

［10］Chen YJ，Liu A，Han C，et al.Helical tomotherapy for radiotherapy in esophageal cancer:a preferred plan with better conformal target coverage and more homogeneous dose distribution〔J〕.Med Dosim，2007，32(3):166-171.

［11］谷銑之，殷蔚伯，余之豪，等.腫瘤放射治療學〔M〕.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008:149-182.