足三里姜粉貼敷對緩解實體腫瘤患兒化療后惡心嘔吐的效果

徐岑毅，唐文娟，葉麗欽，范夏艷，魏雪萍

（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200062）

化學(xué)藥物治療作為腫瘤標(biāo)準(zhǔn)治療的關(guān)鍵部分，在實體腫瘤患兒中應(yīng)用廣泛。然而化療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，會不可避免地?fù)p傷人體正常細(xì)胞并產(chǎn)生不良反應(yīng)［1］，其中最常見的不良反應(yīng)之一是化療所致的惡心和嘔吐 （chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）［2］。據(jù)報道，即便按照指南推薦的抗嘔吐方案進(jìn)行干預(yù)，仍有超過50%的患者存在CINV，其中化療結(jié)束 24 h 內(nèi)為高發(fā)［3］。嚴(yán)重的 CINV 不但影響患兒進(jìn)食，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，還會影響其生活質(zhì)量，降低治療的依從性，中斷原發(fā)性癌癥的治療，增加疾病進(jìn)展的風(fēng)險［4］。如何緩解實體腫瘤行化療患兒的惡心、嘔吐，成為腫瘤學(xué)科癥狀管理的難題之一。藥物治療效果不滿意的現(xiàn)狀下，越來越多的研究者嘗試使用非藥物性治療來減少CINV 的發(fā)生。研究表明，生姜在治療功能性消化不良、減輕疼痛、促進(jìn)傷口愈合、緩解CINV、防治妊娠及手術(shù)后嘔吐等［5-8］方面效果較好。但生姜口感辛辣、刺激性強(qiáng)，口服使用感受較差，尤其是年幼患兒。穴位貼敷是在中醫(yī)學(xué)理論，主要是經(jīng)絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下，在穴位處用中藥進(jìn)行慢刺激，通過經(jīng)絡(luò)不斷作用于全身，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪、平衡陰陽的治療目的。穴位敷貼避免了針刺疼痛、中藥口感差而不易被接受的缺點［9］。足三里是足陽明胃經(jīng)的大穴，具有降逆止吐的功效，因此常被用作調(diào)節(jié)胃腸道功能的重要穴位［10-11］。本研究將足三里姜粉貼敷作為標(biāo)準(zhǔn)抗嘔吐藥物的輔助止吐措施，探討其對實體腫瘤化療患兒的止吐效果，以期為臨床護(hù)理工作者應(yīng)用姜粉貼敷足三里以緩解惡心、嘔吐提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018 年3 月—2019 年2 月在上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科住院的實體腫瘤患兒100 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為實體腫瘤并接受化療，化療療程為第 3～6 次；②年齡 3～13 歲；③化療方案中均含有鉑類化療藥物（包括卡鉑、順鉑），所有患兒均按照體表面積計算化療藥物的劑量； ④患兒和家屬自愿參與本臨床研究，并由家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①足三里部位皮膚有皮疹或破損；②對醫(yī)用敷貼、膠布、生姜過敏；③患兒完全不能配合；④患兒有可引起惡心、嘔吐的消化系統(tǒng)疾病；⑤家屬語言溝通障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法將100 例患兒分為觀察組（n=50）、對照組（n=50）。兩組患兒均完成了整個研究的觀察，無患兒中途退出研究。觀察組患兒中，男28 例、女22 例，平均年齡（5.32±1.51）歲，原發(fā)診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤24 例、肝母細(xì)胞瘤11 例、腎透明細(xì)胞瘤7 例、橫紋肌肉瘤4 例、生殖細(xì)胞瘤4 例；對照組患兒中，男26 例、女 24 例，平均年齡（5.56±1.32）歲，原發(fā)診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤23 例、肝母細(xì)胞瘤10 例、腎透明細(xì)胞瘤9 例、橫紋肌肉瘤5 例、生殖細(xì)胞瘤3 例。兩組患兒性別、年齡、疾病診斷方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組患兒在化療前30 min 予以鹽酸昂丹司瓊注射液（樞丹，4 mg/2 mL）靜脈滴注，并做好化療相關(guān)藥物的健康教育，指導(dǎo)患兒及家屬化療期間少量多餐、清淡飲食，注意飲食環(huán)境與衛(wèi)生。

1.2.2 觀察組在對照組使用藥物止吐和健康教育的基礎(chǔ)上，觀察組患兒予足三里穴位姜粉貼敷。具體方法如下。①組織研究護(hù)士培訓(xùn)：組織腫瘤科參與研究護(hù)士的相關(guān)知識培訓(xùn)，由中醫(yī)科醫(yī)師講授穴位止吐機(jī)理、穴位定位手法，研究護(hù)士通過考核后才能進(jìn)行臨床干預(yù)實施。②確定足三里定位：足三里位于小腿前外側(cè)，外膝眼下3 cm，距脛骨前緣1 橫指（中指）；實施過程中，采用患兒自身尺寸取穴法，定位后用記號筆做好標(biāo)記。③姜粉敷貼制作： 研究團(tuán)隊參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制訂姜粉敷貼的制作路徑［12-13］。首先將生姜清洗干凈，然后切成1 mm 左右的薄片，再將切好的姜片放置在通風(fēng)處風(fēng)干，期間經(jīng)常翻動；風(fēng)干后的姜片用粉碎機(jī)研磨成粉狀，用細(xì)網(wǎng)眼的濾網(wǎng)過篩，將過篩剩下的姜粉再次放入粉碎機(jī)中研磨后再過篩，確保姜粉的細(xì)度一致；將過篩后的姜粉、蜂蜜和麻油以2∶1∶1 的比例調(diào)成膏狀后裝在干凈的密閉容器里，置于陰涼干燥處保存，定期檢查膏體有無變質(zhì)； 使用時將調(diào)配好的姜粉膏用勺子挖出，然后均勻地分割成直徑1.5 cm、厚度0.5 cm 的圓形（5 角硬幣大?。?，置于3 M 透明敷貼上，制成姜粉敷貼劑。④姜粉敷貼的應(yīng)用：化療當(dāng)天，由研究護(hù)士在化療前30 min 將患兒雙側(cè)足三里部位用溫水擦洗干凈，將姜粉敷貼劑貼于洗凈的足三里穴位處，每班更換1 次，直至本次化療療程結(jié)束。期間，每班護(hù)士觀察貼敷周圍皮膚情況，傾聽患兒主訴，如有敷貼脫落應(yīng)及時更換。整個貼敷過程中，有3 例患兒發(fā)生貼敷處皮膚輕微發(fā)紅、訴癢感，予以水膠體敷料局部涂抹［14］，1 d后皮膚發(fā)紅現(xiàn)象消失，患兒未再主訴癢感，未影響后續(xù)姜粉敷貼的實施。

1.2.3 評價指標(biāo)

1.2.3.1 消化道反應(yīng)分級按照WHO 制訂的抗腫瘤藥物反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)［15］中的惡心、嘔吐分級進(jìn)行評價。該標(biāo)準(zhǔn)將惡心、嘔吐分為5 級，其中0 級：無惡心、嘔吐，食欲未減輕；Ⅰ級：輕度惡心、嘔吐，食量未減或稍減；Ⅱ級：明顯惡心，24 h 嘔吐 1～2 次，進(jìn)食量減少，但不需要對癥治療；Ⅲ級：嚴(yán)重惡心，頻繁嘔吐，24 h 嘔吐3～5 次，基本不能進(jìn)食，需對癥治療；Ⅳ級：難以控制的嘔吐，24 h 嘔吐6 次以上，不能進(jìn)食，需臥床休息和對癥治療。其中，0～Ⅱ級為止吐有效，Ⅲ～Ⅳ級為止吐無效。由研究護(hù)士在化療結(jié)束24 h 內(nèi)完成惡心、嘔吐分級評分，指導(dǎo)照顧者隨時記錄患兒惡心、嘔吐情況于相應(yīng)的調(diào)查表上，研究護(hù)士每日核對確認(rèn)，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，據(jù)此判斷患兒惡心、嘔吐分級。

1.2.3.2 患兒滿意度采用袁聯(lián)雄等［16］漢化的兒童生活質(zhì)量量表患者滿意度癌癥模塊評價患兒的滿意度情況。該量表包括總體滿意度（3 個條目）、信息告知（5 個條目）、與家庭成員的互動（4 個條目）、溝通方式（5 個條目）、專業(yè)技術(shù)（4 個條目）、情感需求（4 個條目），共6 個維度、25 個條目。該量表的每個條目都是調(diào)查最近1 個月內(nèi)某一事件的滿意程度，每個條目分為5 個等級，按照很不滿意、不滿意、非滿意也非不滿意、滿意、很滿意依次賦值0～4 分，得分越高說明滿意度越高；該量表各維度的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.87～0.95?；純簼M意度調(diào)查于患兒出院當(dāng)天進(jìn)行，研究護(hù)士發(fā)放調(diào)查表后由家屬匿名填寫，填寫過程中有疑問可咨詢研究護(hù)士，填寫完成后當(dāng)場收回，回收時如發(fā)現(xiàn)遺漏及時提醒補(bǔ)充。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，等級資料組間比較采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒化療結(jié)束后惡心、嘔吐分級情況及止吐有效率的比較化療結(jié)束后24 h 內(nèi)，觀察組止吐效果優(yōu)于對照組且CINV 的程度較對照組低，見表1。

2.2 兩組患兒滿意度評分的比較患兒化療結(jié)束后出院時，觀察組患兒的滿意度評分高于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 穴位貼敷與止吐效果的關(guān)系化療藥物主要通過神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及刺激位于腦干的嘔吐中樞后激活嘔吐通路，胃腸道的不良刺激傳人胃腸平滑肌導(dǎo)致某些神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等物質(zhì)釋放［17］，再直接由迷走神經(jīng)傳入嘔吐中樞，最終引起食管、膈肌、胃腸、腹部肌肉的痙攣，導(dǎo)致惡心、嘔吐［18］。鉑類藥物屬于高致吐靜脈用抗腫瘤藥物，致嘔率可達(dá) 90%以上［19］。惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，降低疾病治療的耐受性與依從性［20-21］。既往穴位止吐相關(guān)研究中，出現(xiàn)頻次最高者為足三里、中脘、內(nèi)關(guān)3 個穴位，經(jīng)研究組討論并結(jié)合腫瘤護(hù)理專家和兒童社會工作者意見，選擇足三里作為干預(yù)穴位，因其部位平坦，貼敷不易因活動而脫落，且患兒對足三里部位的注意度不高，可減少患兒主動抓脫的機(jī)會。

3.2 足三里姜粉貼敷可提高止吐效果并減輕實體腫瘤患兒CINV 的程度本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒在常規(guī)靜脈滴注止吐藥物和健康教育的同時，應(yīng)用足三里姜粉貼敷可提高止吐有效率，并降低實體腫瘤患兒化療后24 h 內(nèi)惡心、嘔吐的分級（P＜0.05）。這與高學(xué)蘭［22］和吳慧群等［23］的研究結(jié)果一致。生姜中的主要成分姜烯酮和生姜酮，可透過局部皮膚作用于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，起到通經(jīng)活絡(luò)、促進(jìn)人體神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的效果，從而使胃腸蠕動減慢，發(fā)揮止吐作用［24］。本研究考慮到生姜的辛辣口感會遭到患兒的抗拒，故將姜粉與芝麻油、蜂蜜進(jìn)行調(diào)和，將姜粉黏合并調(diào)成膏狀，調(diào)制后的姜粉膏氣味香甜，易被患兒所接受。另外，止吐穴位的選擇兼顧了不影響兒童的活動及不易脫落2 個因素。3M 透明敷貼在使用過程中黏合性好，不易卷邊脫落，不影響患兒日常活動，也便于研究護(hù)士觀察局部皮膚情況。因此，本研究采用的足三里姜粉敷貼不僅止吐效果好，也易于臨床實施。

表1 兩組患兒化療結(jié)束后惡心、嘔吐分級情況及止吐有效率的比較 ［n(%)］

表2 兩組患兒滿意度評分的比較 （分，±s）

表2 兩組患兒滿意度評分的比較 （分，±s）

組別 例數(shù) 總體滿意度 信息告知 與家庭成員的互動 溝通方式 專業(yè)技術(shù) 情感需求 滿意度總分觀察組 50 11.72±0.78 19.32±0.62 15.24±0.56 19.38±0.60 15.76±0.43 14.90±0.76 96.32±1.60對照組 50 9.98±0.80 18.66±1.55 12.20±0.97 14.82±0.80 12.00±1.46 14.44±0.86 82.10±3.09 t 值 -11.022 -2.800 -19.247 -32.192 -17.499 -2.828 -28.895 P 值 <0.001 0.006 <0.001 <0.001 <0.001 0.006 <0.001

3.3 足三里姜粉貼敷有利于提高實體腫瘤患兒的住院滿意度腫瘤患兒帶病生存期的生活質(zhì)量日益受到關(guān)注，CINV 的發(fā)生不但影響患兒進(jìn)食，還可導(dǎo)致患兒水電解質(zhì)紊亂，影響整個化療計劃的完成，降低患兒的生活質(zhì)量和治療效果［20-21］。本研究顯示，觀察組患兒的滿意度總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05）。本研究通過足三里姜粉貼敷，減輕了患兒CINV 的程度，緩解了因CINV 引起的患兒與家屬對化療藥物的恐懼心理，提高了患兒對醫(yī)護(hù)人員的滿意度，也增進(jìn)了護(hù)患間的互動與溝通，有利于患兒順利完成化療療程。

4 小結(jié)

應(yīng)用足三里姜粉貼敷能提高止吐效果并降低實體腫瘤患兒化療后24 h 內(nèi)CINV 的分級，且未發(fā)生不良反應(yīng)，同時可提高患兒及家屬的滿意度。本研究干預(yù)成本較低、操作方便，值得推廣。但本研究僅干預(yù)了住院期間的早期CINV，建議今后的研究設(shè)計注重延遲性CINV 的護(hù)理干預(yù)效果，以期不斷降低CINV 的發(fā)生率，控制CINV 的程度，提高實體腫瘤患兒的長期滿意度，保證患兒整個化療方案的順利完成。