王粵
作者單位: 423000 湖南省郴州市婦幼保健院產(chǎn)科
妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是常見的危重性疾病,常見于妊娠中晚期,據(jù)調(diào)查,其患病率為1%~15.5%[1]。皮膚瘙癢、肝酶異常是該病主要表現(xiàn),可致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn),更有甚者出現(xiàn)死亡,臨床需高度重視?,F(xiàn)階段,西藥是治療ICP的主要方法,目的在于保護(hù)肝臟、降低酶活性、抑制炎性反應(yīng)等,常見藥物有熊去氧膽酸及腺苷蛋氨酸,腺苷蛋氨酸屬臨床新型輔助性藥物,可基于利膽基礎(chǔ)上進(jìn)一步阻滯膽汁淤積疾病進(jìn)程。研究表明,熊去氧膽酸聯(lián)合腺苷蛋氨酸治療雖可在一定程度上有效緩解黃疸和瘙癢等癥狀,但總體效果不佳[2]。隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)展,中藥于ICP治療中運(yùn)用率顯著提升,且取得一定效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是“妊娠身癢”“黃疸”,考慮由機(jī)體遭受風(fēng)寒、燥熱瘀邪所引起,且牽涉肝臟、脾臟等器官組織,治療原則需以清熱利濕、疏肝利膽為主,實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)臟腑功能調(diào)節(jié)、糾正免疫機(jī)制及改善妊娠結(jié)局目的[3]。本研究觀察加味茵陳湯聯(lián)合西藥治療ICP的臨床效果,現(xiàn)做如下匯報(bào)。
1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月湖南省郴州市婦幼保健院收治的ICP患者85例,按雙盲法原則將其分為研究組(n=43)和常規(guī)組(n=42)。研究組年齡24~35(29.78±1.17)歲;孕周29~35(32.58±0.16)年;初產(chǎn)婦25例,經(jīng)產(chǎn)婦18例。常規(guī)組年齡25~36(30.25±1.14)歲;孕周29~35(32.58±0.16)年;初產(chǎn)婦23例,經(jīng)產(chǎn)婦19例。2組相關(guān)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),則具比較性。
1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中對ICP的相關(guān)判別標(biāo)準(zhǔn)[4];肝功能顯著異常;對研究持知情態(tài);單胎妊娠;無傳染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)心臟病、急性傳染?。灰蚱渌蛩?皮膚病、特異性皮炎)所致皮膚瘙癢病癥;精神異常;對研究藥物有過敏史;因膽石癥亦或慢性肝病所致膽汁酸異常升高;胃腸道疾??;近期行性激素治療者;資料不全。
1.3 治療方法 2組入院后均予常規(guī)入院指導(dǎo),并按時(shí)休息,吸氧,同時(shí)使用含薄荷醇潤膚霜涂抹于瘙癢位置。常規(guī)組西藥治療,熊去氧膽酸片(輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20073318)300 mg口服,每天3次;丁二磺酸腺苷蛋氨酸(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20103110)1 000 mg靜脈給藥,每天1次,連續(xù)用藥2周。研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上服用加味茵陳湯:茵陳篙15 g,桑寄生、黃柏各8 g,山藥、茯苓、黨參各12 g、生黃芪、炙黃芪、炒黃芪各10 g,砂仁、炙甘草5 g。水熬去渣服用,每天2次,連續(xù)給藥2周。
1.4 觀察指標(biāo)與方法
1.4.1 臨床療效:持續(xù)用藥后,患者瘙癢及黃疸癥狀幾乎全部消失,且TBA達(dá)正常水平為顯效;持續(xù)用藥后,患者瘙癢及黃疸癥狀出現(xiàn)大幅度改善,且TBA水平降低幅度50%以上為有效;瘙癢與黃疸癥狀無顯著性改善,且疑似加重為無效[5]??傆行?顯效率+有效率。
1.4.2 肝功能指標(biāo):測定2組AST、TBil、TBA及ALT水平,測定方法:收集患者治療前后靜脈血(空腹?fàn)顟B(tài)下)4 ml,離心操作后提取血清,置于-20 ℃環(huán)境下存儲待檢,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定AST、TBil、TBA及ALT等水平,試劑盒源自華美生物有限公司。
1.4.3 糖脂指標(biāo):治療前后比較2組HbA1c、FPG、HDL-C、LDL-C、TG及TC水平。取患者空腹血3 ml,基于2 000 r/min轉(zhuǎn)速下實(shí)施離心操作,時(shí)間為15 min,放置溫度為-70 ℃環(huán)境下儲存,以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定。
1.4.4 妊娠結(jié)局:包括宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率等。
2.1 臨床療效比較 研究組總有效率(97.67%)高于常規(guī)組(83.33%)(χ2=5.125,P=0.024)。見表1。
表1 2組臨床療效比較 [例(%)]
2.2 治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療前,2組AST、TBil、TBA及ALT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組AST、TBil、TBA及ALT水平均低于治療前,研究組AST、TBil、TBA及ALT水平降低幅度更為顯著(P<0.01)。見表2。
表2 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較
2.3 治療前后糖脂指標(biāo)比較 2組治療前HbA1c、FPG、HDL-C、LDL-C、TG及TC水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組HbA1c、FPG、HDL-C、LDL-C、TG、TC水平均優(yōu)于治療前,研究組HbA1c、FPG、LDL-C、TG及TC下降幅度較常規(guī)組更為明顯,而HDL-C提升幅度更為顯著(P<0.01)。見表3。
表3 2組治療前后糖脂指標(biāo)比較
2.4 妊娠結(jié)局比較 研究組宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的比例較常規(guī)組顯著降低(P<0.05)。見表4。
表4 2組妊娠結(jié)局比較 [例(%)]
ICP病情危重,一旦發(fā)病極易危及母嬰生命,威脅性較高。該病致病機(jī)制繁雜,多與遺傳、激素、環(huán)境及免疫機(jī)制等有關(guān),除此之外,其亦受多胎妊娠、產(chǎn)婦年齡、避孕藥服用史等因素影響繼而發(fā)病[6]。現(xiàn)階段,臨床對ICP患者多采取單純西藥治療,如熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸及地塞米松等,目的在于降低人體內(nèi)膽汁酸比重,降低肝功能受損程度,以改善妊娠結(jié)局。熊去氧膽酸可顯著抑制膽道對膽汁酸重吸收,繼而弱化膽汁酸比例,改善肝功能,但長期使用此藥可增加疾病復(fù)發(fā)率。腺苷蛋氨酸是近年來臨床醫(yī)學(xué)研發(fā)的新型輔助性藥物,將其運(yùn)用于ICP治療中可對膽汁淤積病理進(jìn)程實(shí)施阻斷,可見,該藥物具理想輔助意義[7]。然而,其作用有限,對妊娠結(jié)局無顯著效果。因此,需找尋更具安全、有效的藥物,以改善預(yù)后及妊娠結(jié)局。
隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)展,中藥于ICP中應(yīng)用率明顯提升,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,ICP屬“妊娠瘙癢”“黃疸”范疇,其是因濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣血阻滯及營衛(wèi)不調(diào)所致的妊娠中晚期并發(fā)癥,此病常見于肝臟、脾臟,肝脾失機(jī),膽汁外滲過多,表現(xiàn)為黃疸;肝臟與膽相輔相成,肝臟失機(jī),膽汁泄漏于表層,引發(fā)瘙癢[8]。氣血瘀滯,經(jīng)絡(luò)雜亂,對胎兒造成嚴(yán)重?fù)p傷,危及其生命。因此,中醫(yī)治療原則應(yīng)以清熱解毒、疏肝利膽、活血利濕為主。本研究基于西藥治療前提下采取加味茵陳湯治療,該藥方含有多種藥劑,茵陳篙可清利濕熱,消黃利膽,是本組方君藥;白術(shù)補(bǔ)脾益胃部,安胎祛濕;黃芪可補(bǔ)氣升陽,養(yǎng)脾護(hù)胃,亦有保肝利尿之功效;白芍具疏理肝氣、柔肝緩急效果;黨參、川穹活血化瘀,清涼解毒,諸藥合用齊奏清利濕熱、疏膽利肝及活血等功效[9]。本次研究中,研究組治療總有效率相較于常規(guī)組明顯較高,證實(shí)加味茵陳湯聯(lián)合西藥治療臨床效果更優(yōu),考慮與組方中茵陳篙及黃芪藥效有關(guān),前者為君藥,后者為臣藥,兩者合用清熱利濕效果更佳。本次研究中,治療后,相較于常規(guī)組,研究組AST、TBil、TBA及ALT水平顯著降低,證明加味茵陳湯聯(lián)合西藥相比于單純用藥對肝功能改善效果更為優(yōu)異。考慮是茵陳蒿可加快膽酸排泄速度;黃芪加速膽紅素代謝,糾正肝功能紊亂,因而加強(qiáng)肝功能。本研究結(jié)果顯示,研究組妊娠結(jié)局較常規(guī)組更優(yōu),提示加味茵陳湯聯(lián)合西藥防止亦或降低宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及早產(chǎn)等不良事件,達(dá)到改善妊娠結(jié)局目標(biāo),實(shí)際作用機(jī)制還需進(jìn)一步考證[10]。本次研究中,治療后,研究組HbA1c、FPG、LDL-C、TG及TC下降幅度較常規(guī)組更為明顯,而HDL-C提升幅度更為顯著,提示加味茵陳湯聯(lián)合西藥可有效糾正糖脂代謝指標(biāo)。ICP對胎兒發(fā)育有一定影響,限于人體內(nèi)膽汁膽鹽成分降低,進(jìn)一步弱化維生素K吸收功能,導(dǎo)致肝臟凝血因子功能降低,進(jìn)而影響機(jī)體凝血功能,增加產(chǎn)后出血可能性。據(jù)報(bào)道,腸內(nèi)要分泌胰島素生長因子-1,必須依靠膽汁來實(shí)現(xiàn),該因子是促胰島素分泌的重要指標(biāo),可對血糖起到調(diào)節(jié)功效,發(fā)病后,機(jī)體肝臟循環(huán)受阻,難以將糖代謝水平維持在正常范圍內(nèi),伴隨孕周增加,機(jī)體內(nèi)阻滯胰島素樣水平不斷弱化,因而患者對胰島素的敏感性相較于常人更低,對胰島素需求更大,進(jìn)而需要分泌過量的胰島素以穩(wěn)定血糖,如此一來形成惡性循環(huán)。另外,限于膽汁異常,對肝細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)產(chǎn)生傷害,繼而損傷內(nèi)皮細(xì)胞,降低其相關(guān)功能,使脂代謝異常,用藥后,患者糖脂代謝指標(biāo)均恢復(fù)至正常水平。
綜上所述,加味茵陳湯聯(lián)合西藥治療ICP可獲理想效果,可改善肝功能及妊娠結(jié)局,有效緩解癥狀,糾正糖脂代謝,應(yīng)用可行性強(qiáng),臨床推廣價(jià)值高。