尼可剎米聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及安全性

袁海兵

作者單位： 413500 湖南省安化縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是慢性氣道阻塞性疾病的總稱，以持續(xù)氣流受限為基本特征，可發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭[1]。該病的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，通常認(rèn)為與阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素均可能參與COPD發(fā)病[2]。Ⅱ型呼吸衰竭是由多種原因引起的肺通氣及換氣功能障礙導(dǎo)致的生理和代謝紊亂綜合征，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是臨床常見(jiàn)病。臨床治療中，機(jī)械通氣是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭最有效的手段，療效確切，但并發(fā)癥多[3]，部分患者及家屬不愿接受有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。近年來(lái)隨著無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)的進(jìn)展，其臨床應(yīng)用愈加廣泛。但無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的療效不是很穩(wěn)定，對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者是否進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療尚存在較大的爭(zhēng)議[4-5]。本研究選擇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察尼可剎米聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的實(shí)際療效與安全性，以提供臨床借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2019年7月湖南省安化縣人民醫(yī)院收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者114例，以隨機(jī)數(shù)字表分組法分為觀察組及對(duì)照組，每組57例。觀察組男33例，女24例；年齡46～83(65.83±5.47)歲；病程6～18(9.78±2.18)年。對(duì)照組男35例，女22例；年齡47～85(66.24±5.18)歲；病程5～19(10.35±2.76)年。2組患者在病程、年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足COPD和Ⅱ型呼吸衰竭的確診標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)患者一般資料完整；(3)完成本研究中所有調(diào)查項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于各種原因不能配合治療者；(2)合并上消化道出血、休克、上呼吸道梗阻者；(3)伴循環(huán)障礙及無(wú)創(chuàng)正壓通氣禁忌證者；(4)病情危重可能短期內(nèi)死亡者。

1.3 治療方法 2組患者均采取常規(guī)療法，即化痰止咳、抗感染、舒張支氣管及氧療等。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療：采用美國(guó)凱迪泰公司生產(chǎn)的ST-30型BiPAP呼吸機(jī)行雙水平間歇無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，以適合的口鼻面罩連接呼氣平臺(tái)閥輔助呼吸，選擇S/T模式；參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率(BR)12～20 次/min，氧流量5～8 L/min，呼氣壓4～6 cmH2O(根據(jù)患者的耐受情況有所調(diào)整)，吸氣壓由8 cmH2O逐漸上調(diào)至14～18 cmH2O(上調(diào)過(guò)程中，每次上調(diào)間隔5 min，上調(diào)氣壓差值≤2 cmH2O)，呼氣時(shí)長(zhǎng)1.0～1.2 s。每次治療4 h，每天3次，連續(xù)治療7～10 d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用尼可剎米注射液(江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022771，規(guī)格：1.5 ml ∶0.375 g)3 g加入生理鹽水50 ml稀釋后采用微量泵持續(xù)泵入，泵入速率4～6 ml/h，初始治療24～48 h。治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，若出現(xiàn)意識(shí)不清加重、排痰困難、氣道分泌物增多等情況，可改為有創(chuàng)通氣并進(jìn)行氣管插管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組臨床效果，臨床指標(biāo)，治療前、治療48 h后血?dú)庵笜?biāo)及不良反應(yīng)。臨床指標(biāo)包括住院時(shí)間、氣管插管率、病死率、治療后BR及心率(HR)；血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括酸堿度(pH)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；不良反應(yīng)包括血壓升高、心悸出汗、嘔吐、寒戰(zhàn)及肌僵直。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：治療24 h內(nèi)患者癥狀明顯轉(zhuǎn)好、神志恢復(fù)，血?dú)庵笜?biāo)明顯改善；有效：治療24～48 h內(nèi)意識(shí)模糊卻又開(kāi)始慢慢恢復(fù)，癥狀顯著轉(zhuǎn)好，血?dú)庵笜?biāo)改善顯著；無(wú)效：治療48 h后癥狀無(wú)轉(zhuǎn)好甚或加重，意識(shí)方面無(wú)顯著恢復(fù)甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(91.23% vs.71.93%，χ2=7.063，P=0.008)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 臨床指標(biāo)比較 觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，治療后HR、氣管插管率低于對(duì)照組，治療后BR高于對(duì)照組(P<0.01)；2組患者病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床指標(biāo)比較

2.3 治療前、治療48 h后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，2組患者的pH值、PaO2和PaCO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療48 h后，2組患者pH值、PaO2均高于治療前，PaCO2低于治療前，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前、治療48 h后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 治療相關(guān)不良反應(yīng)比較 2組患者治療期間血壓升高、心悸出汗、嘔吐寒戰(zhàn)、肌僵直等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.086，P=0.297)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

COPD是一種不完全可逆的嚴(yán)重影響健康的慢性疾病，病情呈進(jìn)行性進(jìn)展，主要累及肺部，同時(shí)可引起肺外各種器官損傷，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是臨床常見(jiàn)疾病，其危險(xiǎn)程度高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其病死率為30%～45%[8]。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的病理生理改變主要表現(xiàn)為通氣不足、氧耗量增加、通氣與血流比例失調(diào)及靜動(dòng)脈分流增加等[9]。臨床上治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的關(guān)鍵在于減少呼吸機(jī)做功以緩解呼吸疲勞、解除氣道阻塞、改善缺氧狀況、增加通氣量及促進(jìn)CO2排出等。COPD合并呼吸衰竭患者通常需要進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療，目前臨床上主要采用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣兩種方式，有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療療效已被廣大研究證實(shí)，但治療后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且部分患者的治療依從性較差。

BiPAP呼吸機(jī)是臨床上使用最廣泛的呼吸機(jī)，同時(shí)也是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床治療指南推薦的呼吸機(jī)。BiPAP經(jīng)提高肺泡內(nèi)壓、增大肺泡氧分壓、加速吸收肺泡內(nèi)及其間質(zhì)水腫滲液，以改善氣體達(dá)至通氣不佳的肺泡，使患者的通氣及血流比例失調(diào)狀況得到改善，在低氧血癥得到改善的同時(shí)，可減少氣道阻力，緩解呼吸機(jī)疲勞，改善患者CO2潴留，促進(jìn)CO2排出，降低PaCO2水平。尼可剎米是臨床上常用的呼吸興奮劑，能選擇性興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深加快，提高BR及潮氣量，改善患者通氣并維持意識(shí)清醒，廣泛用于中樞性呼吸及循環(huán)衰竭。

本研究采用尼可剎米聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，治療結(jié)束后BR水平高于對(duì)照組，HR及氣管插管率低于對(duì)照組。提示與單純的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療比較，尼可剎米聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可進(jìn)一步提高臨床療效，縮短治療時(shí)間并改善患者的BR和HR。吳展陵等[10-11]的研究也證實(shí)尼可剎米聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可提高臨床總有效率，改善HR水平，與本研究結(jié)果基本一致。治療48 h后，2組患者的pH值、PaO2和PaCO2水平均明顯改善，且治療48 h后血?dú)庵笜?biāo)水平觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組。提示尼可剎米聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，本研究結(jié)果與蘇宏等[12-14]的研究結(jié)果一致。治療2組相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示尼可剎米聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是一種安全可行的方案，與Choudhury等[15]的研究結(jié)果一致。

尼可剎米聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，既發(fā)揮尼可剎米的興奮刺激呼吸中樞、改善呼吸動(dòng)力和提高BR的作用，同時(shí)又保留雙水平間歇無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的提高潮氣量、降低氧耗量、緩解呼吸疲勞等優(yōu)點(diǎn)，解決呼吸興奮使得耗能及氧耗增加的矛盾，避免正壓通氣使得BR降低的缺點(diǎn)，療效理想。但聯(lián)合治療中需要注意：(1)使用尼可剎米治療容易產(chǎn)生耐受性，大劑量使用可能會(huì)導(dǎo)致血壓升高、心悸、出汗等不良反應(yīng)，應(yīng)注意預(yù)防驚厥，如若患者出現(xiàn)驚厥需及時(shí)處理；(2)BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣后，低氧血癥糾正不宜過(guò)快，以避免患者呼吸再度減弱觸發(fā)BiPAP呼吸機(jī)送氣的不利因素，從而有效避免人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生。

綜上所述，尼可剎米聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可明顯提高臨床療效，加快術(shù)后康復(fù)，改善血?dú)庵笜?biāo)，且不增加不良反應(yīng)，是一種安全有效的方案。