下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療趨勢(shì)與思考

【摘要】 隨著對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的不斷深入研究和治療技術(shù)的不斷更新發(fā)展，介入治療已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的外科治療，成為治療該疾病的主要方法。近年來(lái)，隨著藥物支架和長(zhǎng)球囊廣泛的應(yīng)用于臨床，治療效果顯著提高，內(nèi)膜下成形術(shù)以及多種新的技術(shù)和器械問(wèn)世并應(yīng)用，明顯提高了長(zhǎng)段閉塞性病變開通率。本文就對(duì)該疾病臨床特征、臨床檢查方法、TASCⅡ分型、介入治療技術(shù)以及治療的策略等方面進(jìn)行細(xì)致的闡述，為臨床治療該疾病提供相關(guān)的參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 下肢； 動(dòng)脈硬化閉塞癥； 介入治療； 趨勢(shì)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥主要是由于下肢動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化進(jìn)而累及下肢動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，出現(xiàn)不同程度的缺血性疾病。其不是一種單純性疾病，是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在患者肢體的局部表現(xiàn)，常伴有腦動(dòng)脈病變和冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病[1]。由此，對(duì)該疾病患者的治療過(guò)程中，不僅僅注重下肢血管的病變情況，更要注重全身性伴隨癥的診治。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方案具有創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多且嚴(yán)重等眾多劣勢(shì)，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。由此，介入治療應(yīng)運(yùn)而生，在臨床上廣泛的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外將支架置入術(shù)和動(dòng)脈血管成形術(shù)作為臨床治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要救治方法[2-3]。

1 臨床特征

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床癥狀及體征和病變的部位有著密切的關(guān)系，同時(shí)和病變的范圍以及側(cè)支建立情況有著一定的關(guān)系[4]。股淺動(dòng)脈病變的最典型臨床變現(xiàn)為小腿跛行，主髂動(dòng)脈狹窄患者則表現(xiàn)為大腿和臀部跛行。臨床初步診斷主要通過(guò)觸診患者股、腘、足背等部位的動(dòng)脈，當(dāng)動(dòng)脈狹窄或者閉塞時(shí)可聞及血管雜音。當(dāng)動(dòng)脈狹窄患者形成急性血栓或者血栓栓塞時(shí)，表現(xiàn)為肢體急性缺血“5P”征即疼痛、無(wú)脈、蒼白、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)異常[5-6]。

2 臨床常用的檢查技術(shù)概述

傳統(tǒng)診斷的方法主要為術(shù)前DSA檢查，其為一種創(chuàng)傷性診斷方法，一度成為臨床診斷動(dòng)脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是檢查限制條件相對(duì)較多，目前主要應(yīng)用于介入治療過(guò)程中對(duì)病變部位相關(guān)情況的定性，作為術(shù)中選擇支架還是球囊的重要依據(jù)，引導(dǎo)血管介入操作[7-8]。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)不斷研究更新，眾多的無(wú)創(chuàng)檢查方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床診斷，ABI即踝肱指數(shù)簡(jiǎn)單有效且易重復(fù)等優(yōu)勢(shì)受到廣發(fā)的醫(yī)師和患者的認(rèn)可。彩超既能對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)功能進(jìn)行精準(zhǔn)定位還能提供形態(tài)定性的數(shù)據(jù)，常用術(shù)后隨訪過(guò)程中，該項(xiàng)檢查對(duì)操作者的技能要求極高。MRA是一種目前常用的無(wú)創(chuàng)外周動(dòng)脈疾病影像學(xué)檢查方法，診斷的特異性和敏感性極高，不需要應(yīng)用造影劑，對(duì)于腎功不全患者診斷具有極大的優(yōu)勢(shì)，但是其對(duì)患者的病情診斷不精準(zhǔn)，結(jié)果往往偏高。CTA作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，其使用造影劑會(huì)影響檢查圖像的質(zhì)量。ABI即踝肱指數(shù)簡(jiǎn)單有效且易重復(fù)等優(yōu)勢(shì)受到廣泛醫(yī)師和患者的認(rèn)可。ABI即踝部收縮壓和臂部收縮壓之比，可以明確的反映患者下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的嚴(yán)重程度，正常值：1.0～1.3，<0.90則有診斷價(jià)值[9-10]。下肢缺血嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：輕度（0.70～0.90）、中度（0.40～0.70）、重度（<0.40）。

3 臨床分型

3.1 解剖分型 臨床解剖分型主要依據(jù)患者病變累及的范圍進(jìn)行分型[12]，其中Ⅰ型為主-髂動(dòng)脈：累及髂總動(dòng)脈以及腹主動(dòng)脈分叉段，發(fā)病率約為10%，臨床主要表現(xiàn)為L(zhǎng)eriche綜合征即間歇性跛行以及性功能障礙；Ⅱ型為主-髂-股動(dòng)脈型：病變廣泛累及髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈近段，腘動(dòng)脈以及遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈無(wú)狹窄或者阻塞，發(fā)病率約為25%；Ⅲ型：患者腹主動(dòng)脈末端病變且伴有小腿動(dòng)脈以及股、腘動(dòng)脈病變，多平面狹窄或者閉塞，患者病情進(jìn)展較快，伴有嚴(yán)重的缺血癥狀，發(fā)病率約為65%。

3.2 TASCⅡ分型 目前國(guó)際上TASCⅡ分型是在對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者選擇治療方法的最規(guī)范最權(quán)威的指南性標(biāo)準(zhǔn)[13]。

4 介入治療患者指征

介入治療是目前公認(rèn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的最佳方式，但是不是每位患者均能采用介入方式進(jìn)行治療，介入治療患者指征[14]：DSA證實(shí)患者病變的細(xì)致程度至少70%；患者表現(xiàn)為Fontaine分期Ⅱ以上的相關(guān)臨床癥狀；靜息跨狹窄壓差>10 mm Hg，患者側(cè)動(dòng)脈直接注射100～200 μg硝酸甘油后跨狹窄壓差>10～20 mm Hg。

5 介入治療方法概述

5.1 合理選擇手術(shù)入路 患者進(jìn)行介入治療手術(shù)成功且安全的必要條件即為對(duì)手術(shù)入路的合理選擇，入路的選擇以便于控制和操作為宜。髂動(dòng)脈多選擇同側(cè)股動(dòng)脈、單側(cè)髂動(dòng)脈多選對(duì)側(cè)肱動(dòng)脈或者股動(dòng)脈，雙側(cè)則選擇肱動(dòng)脈作為手術(shù)入路[15]。

5.2 動(dòng)脈插管溶栓治療 血管介入治療的基礎(chǔ)方法為動(dòng)脈插管溶栓，可以溶解繼發(fā)于動(dòng)脈狹窄甚至閉塞部位的血栓，有助于開通病變部位，即使在進(jìn)行溶栓治療后影像學(xué)檢查結(jié)果無(wú)明顯的改善，但是導(dǎo)絲極易通過(guò)病變部位。

5.3 開通閉塞段 手術(shù)成功的關(guān)鍵是有效地開通動(dòng)脈閉塞段，臨床常采用多種方法聯(lián)合開通法進(jìn)行。正側(cè)位雙向透視技術(shù)中導(dǎo)管和導(dǎo)絲配合以及使用“路徑圖”指引耐心將閉塞段開通；對(duì)于病變部位鈣化嚴(yán)重或者導(dǎo)絲導(dǎo)管開通較困難患者則選擇超聲消融或者其他的裝置進(jìn)行輔助[16]，開通一條細(xì)小的“隧道”通路；對(duì)于長(zhǎng)段閉塞患者，則選用內(nèi)膜下成形術(shù)。

5.4 PTA PTA前，結(jié)合患者臨床檢查資料合理選擇球囊是最關(guān)鍵的步驟，其直徑和長(zhǎng)度以稍長(zhǎng)病變兩端的直徑或者大1 mm為最宜。擴(kuò)張時(shí)，將球囊置于病變段的中心，如果球囊長(zhǎng)度小于病變段長(zhǎng)，則將其放置于狹窄段的一端，逐步移位過(guò)程中，每次操作前后均保證有部分重疊。對(duì)于動(dòng)脈狹窄較嚴(yán)重患者，使用直徑較小的球囊進(jìn)行擴(kuò)張后再使用相宜球囊。近年來(lái)，冷凍球囊和藥物洗脫球囊血管成形術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療過(guò)程，極大程度的提高了PTA的治療效果[17]。

5.5 支架植入 目前自膨式和球囊擴(kuò)張支架式應(yīng)用最為廣泛的兩種支架，采用“Kissing”技術(shù)進(jìn)行PTA以及支架植入治療雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞累及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉患者，使用球囊對(duì)雙側(cè)進(jìn)行同時(shí)擴(kuò)張，釋放支架；對(duì)于膝下動(dòng)脈PTA后對(duì)血流的內(nèi)膜撕裂部位存在嚴(yán)重影響患者，則采用低壓長(zhǎng)時(shí)間球囊擴(kuò)張，能極大程度的改善。近年來(lái)，為了預(yù)防術(shù)后患者再次發(fā)生狹窄，有效地提高支架的通暢率，逐漸應(yīng)用藥物洗脫支架（DES），相關(guān)研究結(jié)果顯示，DES術(shù)后狹窄發(fā)病率明顯低于裸支架[18]。

5.6 內(nèi)膜下成形術(shù) 隨著Bolia首次關(guān)于內(nèi)膜下成形術(shù)技術(shù)的報(bào)道后，使用專用的內(nèi)膜下腔穿刺重回真腔系統(tǒng)如Outback導(dǎo)管、Pioneer導(dǎo)管，能有效地增加內(nèi)膜下腔重入真腔的成功率，另外Frontrunner導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用也能有效地提高閉塞段的開通率[19]。

5.7 輔助機(jī)械應(yīng)用 隨著介入治療的廣泛應(yīng)用，對(duì)治療技術(shù)的不斷研究，目前主要應(yīng)用于臨床的機(jī)械性裝置主要有激光血管成形術(shù)、機(jī)械性粥樣斑塊切除術(shù)、超聲消融術(shù)等。激光血管成形術(shù)主要是利用高能量激光將粥樣斑塊消融，對(duì)完全閉塞的血管在其腔內(nèi)開辟一條隧道，再采用PTA或者支架植入進(jìn)行治療，該技術(shù)目前成功率較低，術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，不能達(dá)到理想的治療目的，由此極少應(yīng)用于臨床治療。機(jī)械性粥樣斑塊切除術(shù)在導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)的引導(dǎo)下衛(wèi)星切割刀片進(jìn)入血管腔后將動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊以機(jī)械切除的方式清除，主要的方式有Silverhawk系統(tǒng)Straub旋切系統(tǒng)，這些裝置可以獨(dú)立應(yīng)用于臨床治療動(dòng)脈狹窄，但是一般情況下聯(lián)合PTA或者支架植入進(jìn)行治療，已達(dá)到提高血管遠(yuǎn)期通暢率的效果。超聲消融主要是應(yīng)用低頻率高能量的超聲根據(jù)患者不同組織進(jìn)行選擇性的消融斑塊、血栓，開通閉塞血管，再配合PTA以及支架植入治療，能達(dá)到較好的療效[6]。

6 治療方法的選擇及相關(guān)療效分析

6.1 髂動(dòng)脈病變 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥約有1/3患者會(huì)影響其主髂段血管，經(jīng)典治療方案選擇認(rèn)為TASC分型為A/B型患者宜用介入治療，C/D型患者宜采用外科搭橋術(shù)治療。隨著PTA以及支架植入治療方式在臨床廣泛的應(yīng)用，其已經(jīng)成為治療髂動(dòng)脈病變的最佳的治療手段，常作為首選的治療方案。Sharafuddin研究報(bào)道[20]：治療成功率高達(dá)94%，隨訪期間再狹窄9例，其中8例患者經(jīng)過(guò)介入治療后解除，1例患者由于主動(dòng)脈閉塞轉(zhuǎn)型主雙股動(dòng)脈旁路術(shù)，4年一期以及輔助一期通暢率為81%和94%。

6.2 股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞性病變 該類患者傳統(tǒng)治療方式主要是外科旁路術(shù)治療，隨著介入治療的應(yīng)用，其具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，目前眾多學(xué)者均認(rèn)為對(duì)于外科治療風(fēng)險(xiǎn)高、高齡患者首選治療方式為介入治療即PTA聯(lián)合支架植入。但是由于股腘動(dòng)脈段具有特殊生物學(xué)因素，目前已經(jīng)有支架破裂的相關(guān)報(bào)道，由此，部分學(xué)者建議在股腘動(dòng)脈段慎用支架[21]。

6.3 膝下動(dòng)脈 傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方案已逐漸被PTA取代，膝下動(dòng)脈病變PTA能有效地緩解患者靜息痛，早期促進(jìn)潰瘍的愈合進(jìn)而保存肢體。但是該術(shù)治療遠(yuǎn)期通暢率僅僅作為第二治療目的，術(shù)后再狹窄率較高，但是其也是一個(gè)漸變的過(guò)程，隨著狹窄的形成，側(cè)支循環(huán)也成功建立，肢體保存率大于血管通暢率是治療成功的關(guān)鍵。Dorros等研究報(bào)道脛腓動(dòng)脈成形術(shù)治療肢體缺血嚴(yán)重患者為期5年隨訪結(jié)果顯示，隨訪284例患者中有效率高達(dá)95%，肢體保存率為91%。

綜上所述，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種比較復(fù)雜的疾病，在治療方案的選擇中要依據(jù)患者的病變部位、形態(tài)以及其全身狀況尤其是心、腦、腎等重要臟器的功能個(gè)性化選擇科學(xué)合理的治療方式。介入治療微創(chuàng)且療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少得到廣大醫(yī)師和患者的認(rèn)可，眾多學(xué)者認(rèn)為，介入治療將作為本世紀(jì)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞主要的研究熱點(diǎn)，也是治療該疾病的首選方式。

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（收稿日期：2013-03-06） （本文編輯：歐麗）