超聲引導前鋸肌阻滯復合全麻在胸腔鏡手術圍術期中的應用效果

廖建祥，劉遠銘，張曉珍，李鳳琴

作者單位： 364000 福建省龍巖市第二醫(yī)院

隨著社會經(jīng)濟條件、衛(wèi)生醫(yī)療水平的提高，人民群眾的健康意識逐漸提升，健康體檢時發(fā)現(xiàn)問題需要手術治療的人員越來越多。胸腔鏡手術目前已是廣泛應用于胸外科領域的一種治療手段，相較于傳統(tǒng)的開胸手術其具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等特點。但胸腔鏡手術后疼痛為重度疼痛，嚴重妨礙患者術后深呼吸及用力咳嗽，導致肺膨脹及排痰困難，增加術后肺部并發(fā)癥，如低氧血癥、肺不張和肺部感染等[1]。因此，采取有效簡單的方法管理胸腔鏡手術圍術期疼痛對于患者的術后恢復具有重要的臨床意義。前鋸肌平面阻滯(SAPB)是由Blanco等[2]在2013年提出的一種新的麻醉阻滯技術，可阻滯肋間神經(jīng)前外側皮支，穿刺部位表淺，彩色超聲下容易定位，且鎮(zhèn)痛效果確切、操作簡單、并發(fā)癥少?，F(xiàn)有的研究表明，前鋸肌平面阻滯能夠提供良好的側胸壁鎮(zhèn)痛，已逐步應用在胸腔鏡手術的圍手術期疼痛管理[3]。本研究觀察超聲引導前鋸肌阻滯復合全麻在胸腔鏡手術圍術期中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2020年3-9月于龍巖市第二醫(yī)院行擇期胸腔鏡手術治療的64例患者臨床資料。根據(jù)所接受麻醉方式不同，分為常規(guī)組34例(單純全身麻醉)和研究組30例(術前超聲引導前鋸肌阻滯復合全麻)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)經(jīng)實驗室、影像學檢查確診，擇期接受胸腔鏡手術治療；(2)臨床資料完整；(3)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)急診手術者；(2)ASA分級≥Ⅲ級者；(3)因故中轉開胸手術者；(4)既往有胸部外傷、胸膜感染史者；(5)高血壓且病情未得到控制的患者；(6)同期行其他手術者；(7)臨床資料不完整者。

1.3 方法 采用東華電子病歷門戶系統(tǒng)及麻醉信息系統(tǒng)查閱患者住院期間電子病歷、病程、實驗室檢查報告、影像學檢查報告、護理記錄單、麻醉記錄單、麻醉術后隨訪記錄等，并對所獲資料進行分析。

1.4 觀察指標 比較2組患者各時點[麻醉前(T0)、切皮后5 min(T1)、拔管前即刻(T2)]平均動脈壓(MAP)與心率(HR)，術中患者舒芬太尼、丙泊酚使用劑量，術后2、6、12、24 h靜息狀態(tài)及咳嗽狀態(tài)患者VAS評分。

2 結 果

2.1 不同時點MAP與HR比較 2組T0時MAP與HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2時研究組MAP與HR表現(xiàn)均較同組T0時上升或增加，但研究組上升和增加的幅度小于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者不同時點MAP與HR比較

2.2 術中麻醉藥物使用劑量比較 研究組術中舒芬太尼、丙泊酚使用劑量均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者術中麻醉藥物使用劑量比較

2.3 術后不同時點靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)VAS評分比較 研究組患者術后不同時點靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)下VAS評分均低于同期常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者術后不同時點與狀態(tài)下VAS評分比較分)

3 討 論

近年來，隨著腔鏡技術的發(fā)展及向基層醫(yī)院的普及，快速康復外科理念在我國迅速發(fā)展。如何使患者早日下床活動，促進胃腸蠕動，減少肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，縮短住院時間，加快床位周轉等成為大家關注的熱點。圍術期鎮(zhèn)痛管理為其重要的一個環(huán)節(jié)，提倡術中減少阿片類、無阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，以及B型超聲可視化神經(jīng)阻滯的安全有效簡單，為患者提供可靠的鎮(zhèn)痛方法，減少惡心嘔吐的發(fā)生。

人體肋間神經(jīng)外側皮支主要于肋角前方發(fā)出，同時斜穿于前鋸肌約腋中線水平，淺出后分為前支、后支，分別于胸外側壁、肩胛區(qū)皮膚分布[4]。超聲引導前鋸肌平面阻滯，以腋中線第5肋骨為定標點，在超聲可視下將局部麻醉藥注射在前鋸肌淺層或深層，通過局麻藥液在前鋸肌平面的擴散達到阻滯效果，這種方式不僅操作簡單、快速、效果確切、并發(fā)癥少，可為側胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛效果[5]。

本研究結果顯示，2組T0時MAP與HR比較差異無統(tǒng)計學意義；T1、T2時研究組MAP與HR表現(xiàn)均較同組T0時上升或增加，但研究組上升和增加的幅度小于常規(guī)組。提示超聲引導前鋸肌阻滯復合全麻可減輕手術創(chuàng)傷對患者MAP與HR造成的影響，有效降低患者MAP并減緩其心率。分析原因：全麻是一種手術常用的麻醉方式，其可使患者的意識、感覺在一定時間內消失。在手術治療過程中，全麻無法阻斷術區(qū)傷害性刺激性對中樞神經(jīng)的傳導，僅能抑制邊緣系統(tǒng)、下丘腦對患者大腦皮層造成的投射[6]。研究表明，在胸腔鏡患者手術中進行超聲引導下前鋸肌阻滯復合麻醉，可避免側胸壁手術切口的疼痛刺激傳導至大腦中樞，故患者生命體征較平穩(wěn)。

本研究結果中研究組術中舒芬太尼、丙泊酚使用劑量均少于常規(guī)組。說明在胸腔鏡手術中應用超聲引導前鋸肌阻滯復合全麻，能夠減少術中麻醉藥物使用劑量。分析其原因為前鋸肌平面阻滯能阻斷肋間神經(jīng)外側皮支神經(jīng)沖動的傳導，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域麻醉，能夠有效抑制外周損傷沖動向中樞的傳遞，阻止外周和中樞敏化，發(fā)揮預先鎮(zhèn)痛作用，進而減少術中麻醉藥物的使用劑量[7-8]。

此外，本研究中研究組患者術后不同時點靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)下VAS評分均低于同期常規(guī)組。說明超聲引導前鋸肌阻滯復合全麻可減輕患者術后靜息與咳嗽時的疼痛程度。神經(jīng)阻滯不僅能有效減少術中阿片類藥物用量，而且神經(jīng)阻滯持續(xù)時間較長，可有效緩解術后的急性疼痛，是多模式鎮(zhèn)痛方案中的重要技術。復合前鋸肌阻滯有助于減輕患者術后疼痛，以促進患者術后呼吸、咳嗽，并且患者呼吸幅度并不會因疼痛的影響而受限制，能夠加快術后康復[9-10]。本研究樣本量相對較少，可能研究結果存在一定偏差，故需要相關學者后續(xù)設計隨機對照臨床研究進一步評估前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡手術中的應用，對術中術后急性疼痛、阿片類藥物用量、圍術期恢復情況、并發(fā)癥及術后慢性疼痛發(fā)生率的影響。

綜上所述，超聲引導前鋸肌阻滯復合全麻在胸腔鏡手術圍術期中的應用效果顯著，能夠有效緩解胸腔鏡手術患者術中、術后急性疼痛，可減輕手術創(chuàng)傷應激對患者MAP與HR造成的影響，減少圍術期麻醉藥物使用劑量，有助于改善患者術后不同時間與狀態(tài)下的疼痛程度。