阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死伴糖尿病的臨床療效

范茜君，楊君素

作者單位： 655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

腦血管疾病是嚴重危害人類健康的疾病之一，其中腦梗死占腦血管病的70%～80%，腦梗死是全球第二個常見死因[1]。近些年，隨著我國人民生活水平不斷提高、高鹽高脂的飲食習(xí)慣及人口老年化的日益嚴重，缺血性腦卒中的發(fā)病率逐漸上升，卒中引起的殘疾在我國已位居第一，給家庭和社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)，也給患者帶來極大的精神負擔(dān)[2]。高血糖是導(dǎo)致腦梗死的獨立危險因素之一，血糖升高可引起毛細血管基底膜增厚，糖類化合物和脂肪沉積造成血管硬化、狹窄，甚至血栓形成。高血糖可通過破壞腦內(nèi)微循環(huán)平衡系統(tǒng)與凝血纖溶機制的平衡系統(tǒng)，促進機體的一系列炎性連鎖反應(yīng)，從而加重腦梗死時大腦的損傷[3]。目前各國指南均將早期阿替普酶靜脈溶栓作為治療急性腦梗死的有效方法，其目的是盡早恢復(fù)腦組織的血供，降低再灌注損傷，改善腦細胞代謝[4]，從而達到治療腦梗死的目的。本文觀察阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死伴糖尿病的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月-2020年6月于云南省曲靖市第一人民醫(yī)院住院治療的急性腦梗死伴糖尿病患者52例為試驗組，另選取不伴糖尿病的急性腦梗死患者52例為對照組，所有患者腦梗死發(fā)病時間均<4.5 h。2組患者性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、日常生活能力評定量表(Barthel)評分等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 選擇標準 納入標椎：(1)年齡≥18歲；(2)有缺血性腦梗死導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；(3)腦梗死出現(xiàn)癥狀到治療的時間<4.5 h。排除標準:(1)顱內(nèi)出血或既往有腦出血病史、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤及巨大顱內(nèi)動脈瘤；(2)活動性內(nèi)臟出血；(3)近3個月內(nèi)有嚴重頭顱外傷史或卒中史；(4)近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；(5)近1周有不易壓迫部位的動脈穿刺；(6)主動脈弓夾層；(7)頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死(>1/3大腦中動脈供血區(qū))；(8)口服抗凝劑且國際標準化比值(INR)>1.7或凝血酶原時間(PT)>15 s；48 h內(nèi)接受肝素治療[部分活化凝血酶原時間(APTT)超出正常范圍上限]；(9)目前正使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常[如APTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、凝血酶時間(TT)或恰當(dāng)?shù)蘑鷄因子活性測定等]；(10)血糖<2.80 mmol/L或>22.22 mmol/L；(11)急性出血傾向，包括血小板計數(shù)<100×109/L或其他出血傾向；(12)癥狀迅速好轉(zhuǎn)的腦梗死。

1.3 治療方法 2組患者均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、監(jiān)測控制血壓、血脂、抗血小板聚集或抗凝等。試驗組根據(jù)患者血糖予格列齊特緩釋片、二甲雙胍緩釋片和(或)門冬胰島素30控制血糖。在上述基礎(chǔ)上，2組患者均給予阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG生產(chǎn)，注冊證號S20160055)0.9 mg/kg(最大劑量不能超過90 mg)靜脈溶栓治療，首先在60 s內(nèi)推注該藥總劑量的10%，剩余劑量60 min內(nèi)微量泵入，僅使用1次。溶栓期間內(nèi)及溶栓24 h內(nèi)密切監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓及血氧飽和度等，注意觀察患者瞳孔變化及意識狀態(tài)，如果患者出現(xiàn)頭痛、惡心及嘔吐等顱高壓癥狀、意識障礙加重情況，立即停止使用阿替普酶，并行急診頭顱CT排外腦出血。對于伴有血壓升高的患者(收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg)，予烏拉地爾靜脈微量泵入控制血壓<180/100 mmHg后行靜脈溶栓治療[5]。

1.4 觀察指標與方法 (1)隨訪3個月，比較2組患者治療前、治療后2周、治療后3個月NIHSS評分及Barthel評分。NIHSS評分從患者的意識情況、有無凝視障礙、有無視野缺損、肢體肌力、共濟失調(diào)、感覺障礙、言語、面癱、構(gòu)音障礙及忽視癥等方面進行評分，評分越低，說明患者癥狀越輕，神經(jīng)功能恢復(fù)越好。Barthel評分從進食、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、修飾、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、大便控制及小便控制10個方面進行評分，評分越高說明患者的獨立性越好，對別人的依賴性越小，恢復(fù)越好。(2)比較2組患者出血發(fā)生率，包括癥狀性腦出血及其他部位出血。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS評分和Barthel評分比較 入院時，2組患者NIHSS評分和Barthel評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周、3個月后，2組患者NIHSS評分均低于入院時，Barthel評分均高于入院時，但試驗組變化幅度小于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者NIHSS評分和Barthel評分比較分)

2.2 出血發(fā)生率比較 2組患者出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.135，P=0.462)。見表3。

表3 2組患者出血發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

急性腦梗死是腦血管疾病最常見的類型，以大腦血管被堵塞為主要臨床特征，患者的腦組織出現(xiàn)局部缺血缺氧，導(dǎo)致變性、壞死，最終發(fā)生神經(jīng)功能缺損，出現(xiàn)偏側(cè)肢體活動不靈、失語、構(gòu)音不良、吞咽困難、飲水嗆咳及頭暈甚至昏迷等癥狀[6]。急性腦梗死由中心的壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，缺血半暗帶的損傷是可逆的，所以治療腦梗死時搶救缺血半暗帶是關(guān)鍵。溶栓藥物可促使血栓的溶解，目前靜脈溶栓是急性腦梗死最有效的治療方法[7]。腦組織的代謝主要來源于葡萄糖的有氧代謝，所以腦組織幾乎無能量儲備，故腦組織對缺血缺氧的耐受差，缺血5 min左右大腦可導(dǎo)致不可逆損傷，所以溶栓的時機很關(guān)鍵[8]。

糖尿病是一種由遺傳和環(huán)境等多種因素共同作用而導(dǎo)致的綜合征，其主要特點是糖代謝紊亂，糖尿病現(xiàn)已成為全球常見的代謝疾病。長期存在高血糖，可導(dǎo)致各種組織包括神經(jīng)系統(tǒng)的慢性損害及功能障礙，故糖尿病也成為腦梗死的重要獨立危險因素[9]。高血糖可導(dǎo)致炎性反應(yīng)、促進血栓形成及增加氧化應(yīng)激。血糖升高時可破壞患者的血腦屏障基底膜，增高患者的血腦屏障通透性，且在腦組織缺血缺氧的情況下，可導(dǎo)致乳酸在大腦內(nèi)聚集從而引起酸中毒，引起細胞膜上的離子通道發(fā)生改變，從而加重腦組織損傷，增加患者的出血風(fēng)險[10]。Desilles等[11]臨床試驗顯示，有糖尿病病史的患者與缺血性腦梗死的預(yù)后不良存在關(guān)聯(lián)性。但Reiter等[12]認為，既往有糖尿病病史的腦梗死患者可從溶栓治療中獲益，并提倡對糖尿病腦梗死患者進行溶栓治療。

本研究結(jié)果顯示，治療2周、3個月后，2組患者NIHSS評分均低于入院時，Barthel評分均高于入院時，提示2組早期行阿替普酶靜脈溶栓療效好，對于伴糖尿病的腦梗死患者早期進行溶栓治療值得推薦。治療2周、3個月后，試驗組患者NIHSS評分高于對照組，Barthel評分低于對照組，2組患者出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮其原因為糖尿病患者的高血糖造成血管內(nèi)皮損傷，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進炎性因子的釋放，促進全身大血管及微血管的病變，并且糖尿病患者常伴脂代謝紊亂，這也是造成腦梗死的重要原因，且高血糖也導(dǎo)致腦梗死的嚴程度加重[13]，故伴糖尿病的腦梗死療效稍差，但本研究證明對伴糖尿病的腦梗死患者進行溶栓治療是合理的，患者有明顯獲益，這與陸少歡等[14]的研究相似。但這些結(jié)果提示對于伴糖尿病的腦梗死患者，應(yīng)加強血糖監(jiān)測及對血糖的控制，嚴格掌握溶栓的指征。本研究提倡對伴糖尿病的腦梗死患者進行阿替普酶溶栓治療，但本研究樣本量較小，缺少影像學(xué)進一步評估資料，所以需加大樣本量進行進一步核實。

綜上所述，阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死伴糖尿病可改善患者的神經(jīng)功能，提高患者的生活質(zhì)量，使患者獲益。