集束化護(hù)理預(yù)防重癥患者失禁相關(guān)性皮炎的Meta分析

何立敏，熊 斌，凌舒婭，謝莉玲

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院心內(nèi)科,重慶 400015；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400010；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院護(hù)理部，重慶 400015

失禁相關(guān)性皮炎(IAD)是由于皮膚長(zhǎng)期暴露于糞便或尿液時(shí)發(fā)生的炎癥，其臨床表現(xiàn)主要包括持續(xù)性發(fā)紅或紅斑，繼而出現(xiàn)疼痛或皮膚損失，伴或不伴有感染跡象，主要發(fā)生于會(huì)陰部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及后部、臀部等部位[1-4]。IAD的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)重癥患者住院時(shí)間、增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重威脅患者的健康[3,5-6]。集束化護(hù)理是將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施集合起來(lái)處理某種難治的臨床疾病，已廣泛地運(yùn)用于臨床護(hù)理的多個(gè)領(lǐng)域[3,7]。目前針對(duì)IAD的預(yù)防和治療措施繁多，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多依賴于護(hù)理者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，因此探討重癥患者IAD的皮膚干預(yù)方法顯得尤為重要。本文擬采用Meta分析的方法，對(duì)重癥患者IAD皮膚干預(yù)的效果進(jìn)行分析討論。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 在Embase、PubMed、the Cochrane Library、萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索集束化護(hù)理與IAD的相關(guān)研究，檢索日期截止到2019年12月1日。中文檢索詞：集束化護(hù)理、集束化干預(yù)、集束化策略、失禁相關(guān)性皮炎；英文檢索詞：clustering intervention、bundle of care、care bundle intervention、incontinence associated dermatitis、IAD。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和臨床對(duì)照試驗(yàn)；(2)重癥大便失禁患者；(3)年齡>18歲；(4)干預(yù)措施為試驗(yàn)組給予集束化護(hù)理措施對(duì)重癥大便失禁患者進(jìn)行皮膚干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行皮膚干預(yù)；(5)結(jié)局指標(biāo)包括總IAD發(fā)生人數(shù)、護(hù)理時(shí)間和花費(fèi)、患者滿意度等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)綜述、評(píng)述、專家意見；(3)報(bào)告數(shù)據(jù)不完整，無(wú)法獲得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)，具體評(píng)價(jià)包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、是否對(duì)研究者和受試者實(shí)施盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)道、其他偏倚來(lái)源。根據(jù)Cochrane Handbook(5.1.0)手冊(cè)，根據(jù)偏倚可能性由低到高，將文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C三級(jí)。

1.4資料收集與分析 兩位研究者按照既定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出目的文獻(xiàn)，最后交叉核對(duì)，如有異議則與第三位參與研究者討論決定。提取相關(guān)資料并采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)：若各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P>0.1,I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析異質(zhì)性產(chǎn)生的來(lái)源。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)計(jì)算機(jī)檢索獲得文獻(xiàn)151篇，查重剔除后余112篇，通過閱讀題目、摘要及全文后，最終納入35篇[1-35]研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共計(jì)3 520例患者，其中常規(guī)護(hù)理組1 760例，集束化護(hù)理組1 760例。納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照研究。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1IAD總的發(fā)生率 35篇[1-35]文獻(xiàn)報(bào)道了兩組(常規(guī)護(hù)理組和集束化護(hù)理組)IAD總的發(fā)生人數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間有異質(zhì)性(I2=36%，P=0.02)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.33，95%CI：0.27～0.41，P<0.000 01)。研究表明，與常規(guī)護(hù)理組相比，通過集束化護(hù)理可明顯減少IAD的發(fā)生。

2.2.2護(hù)理時(shí)間 14篇[1-3,5,7,11,14,18-20,30,32-34]文獻(xiàn)報(bào)道了1 450例患者(常規(guī)護(hù)理組726例，集束化護(hù)理組724例)兩組護(hù)理時(shí)間的差異情況，經(jīng)檢驗(yàn)，14項(xiàng)[1-3,5,7,11,14,18-20,30,32-34]研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=95%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-3.08 h，95%CI:-3.51 h～-2.66 h，P<0.000 01)。研究表明，集束化護(hù)理可顯著縮短IAD患者的護(hù)理時(shí)間。

2.2.3護(hù)理花費(fèi) 12篇[1-3,5,7,11,18-20,30,32,34]文獻(xiàn)報(bào)道了1 350例患者(常規(guī)護(hù)理組676例，集束化護(hù)理組674例)兩組護(hù)理花費(fèi)的差異情況，經(jīng)檢驗(yàn)，12項(xiàng)[1-3,5,7,11,18-20,30,32,34]研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=98%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-5.71，95%CI：-7.29～-4.13，P<0.000 01)。研究表明，集束化護(hù)理可以減少IAD患者的護(hù)理花費(fèi)。

2.2.4患者滿意度 12篇[2,7,10,11,16,17,20,21,24-26,30]文獻(xiàn)報(bào)道了1 254例患者(常規(guī)護(hù)理組626例，集束化護(hù)理組628例)兩組患者滿意度的差異情況，經(jīng)檢驗(yàn)，12項(xiàng)[2,7,10,11,16,17,20,21,24-26,30]研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.75)，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.21，95%CI：1.15～1.27，P<0.000 01)。研究表明，集束化護(hù)理組中IAD患者滿意度更高。

2.2.5亞組分析 臨床實(shí)踐中，IAD通常參照如下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其嚴(yán)重程度，Ⅰ度：肛周皮膚發(fā)紅、瘙癢且潮濕；Ⅱ度：糜爛、水皰；Ⅲ度：破潰較深至肌層或面積較大至陰囊、腹股溝。本研究中，17項(xiàng)[2,4-6,8,9,12-16,18,19,31,33-35]研究評(píng)估了IAD患者的嚴(yán)重程度，根據(jù)嚴(yán)重程度不同進(jìn)行亞組分析后表明，各納入研究之間均無(wú)異質(zhì)性(I2<50%，P>0.5)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，在各分度IAD患者中，集束化護(hù)理均可顯著減少其發(fā)病率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其合并效應(yīng)量：Ⅰ度IAD患者，RR=0.55，95%CI0.40～0.75，P=0.000 2；Ⅱ度IAD患者，RR=0.19，95%CI0.12～0.31，P<0.000 01；Ⅲ度IAD患者，RR=0.20，95%CI0.10～0.38，P<0.000 1。

本研究納入文獻(xiàn)中4篇[1,11,28,32]文獻(xiàn)將發(fā)生皮炎的患者分為紅腫、水皰、 破潰，不同皮損程度的亞組分析中，皮膚紅腫患者之間不存在異質(zhì)性(I2=0%，P=0.80)，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.25，95%CI:0.12～0.53，P=0.000 3)。發(fā)生水皰的患者之間不存在異質(zhì)性(I2=0%，P=0.89)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.30，95%CI：0.13～0.69，P=0.005)。發(fā)生破潰的患者之間不存在異質(zhì)性(I2=0%，P=0.89)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.15，95%CI：0.04～0.57，P=0.004)。

3 討 論

本研究表明，集束化護(hù)理可顯著減少重癥患者IAD的發(fā)生率、縮短護(hù)理時(shí)間、減少護(hù)理花費(fèi)，同時(shí)還能提高IAD患者滿意度。

ICU患者因基礎(chǔ)疾病多、病情危重、免疫力低下，且侵入性操作較多，故發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)較普通病房患者高近10倍[36]。同時(shí)ICU患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，從而易造成患者腸道菌群失衡，肛門括約肌自主控制能力下降，此類患者更易發(fā)生大便失禁或腹瀉[37]。此類患者糞便中的細(xì)菌被分解后產(chǎn)生的氨，對(duì)皮膚具有刺激性，并損害皮膚角質(zhì)層，進(jìn)而發(fā)展為皮炎。另外，會(huì)陰部的潮濕環(huán)境，更有利于細(xì)菌及真菌繁殖，因此，對(duì)于該類患者予以全面、有效的護(hù)理，可以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而減輕患者的病情[38]。有研究表明，造口袋能夠有效減少IAD的發(fā)生，但是造口袋容量有限，護(hù)士需要頻繁地更換，加大護(hù)理工作量；對(duì)于近年來(lái)報(bào)道比較多的負(fù)壓沖洗造口袋，以及在使用造口袋前使用皮膚保護(hù)膜，較前者效果更佳，但持續(xù)的負(fù)壓吸引容易堵塞和側(cè)漏。近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展進(jìn)步，集束化護(hù)理作為一種臨床結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理論衍生出的集束化護(hù)理方案，其主要支撐點(diǎn)為循證醫(yī)學(xué)，與臨床護(hù)理相結(jié)合后對(duì)某種癥狀或疾病制訂的護(hù)理方案，可提升護(hù)理效果與質(zhì)量[1]。

本研究中共納入文獻(xiàn)35篇，均為隨機(jī)對(duì)照研究，本研究的結(jié)局指標(biāo)均屬客觀性指標(biāo)，對(duì)結(jié)局的測(cè)評(píng)影響不大，所以將其判定為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，納入的文獻(xiàn)中有35篇報(bào)道了發(fā)生IAD的例數(shù)，各研究組之間異質(zhì)性較小。本研究結(jié)果顯示，集束化護(hù)理組發(fā)生IAD的例數(shù)明顯減少。同時(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)中報(bào)道的IAD嚴(yán)重程度，進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果表明，集束化護(hù)理組均能顯著降低IAD的發(fā)生，這一研究結(jié)果與楊福娜等[39]的研究結(jié)果一致。IAD和壓瘡?fù)ǔＭ瑫r(shí)存在，IAD患者的皮膚比較脆弱，如遇外來(lái)壓力、摩擦力或剪切力則較平時(shí)更易發(fā)生壓瘡，此時(shí)治療花費(fèi)較平時(shí)明顯升高，因此有效的集束化護(hù)理對(duì)于IAD患者極其重要。

集束化護(hù)理過程不僅是護(hù)理措施的落實(shí)過程，而且也是質(zhì)量管理的過程。整個(gè)集束化護(hù)理策略主要包括組成集束化護(hù)理小組，制訂科學(xué)的集束化護(hù)理策略，其主要包括危險(xiǎn)度評(píng)估，落實(shí)集束化護(hù)理措施，評(píng)價(jià)皮炎的情況，根據(jù)每日皮膚的狀況調(diào)整護(hù)理方案，即個(gè)體化實(shí)時(shí)的修改護(hù)理方案。此外，在患者未發(fā)生IAD之前給予全面的評(píng)估，并制訂切實(shí)可行的集束化護(hù)理策略，在措施實(shí)施過程中，著眼于IAD的預(yù)防，早期識(shí)別IAD風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者病情結(jié)合集束化管理措施給予患者兼具個(gè)性化與標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理干預(yù)，能夠獲得顯著療效。

綜上所述，集束化護(hù)理能有效降低皮膚出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、顯著縮短護(hù)理時(shí)間、減少護(hù)理費(fèi)用、提高患者的滿意度，因此，對(duì)于重癥IAD患者進(jìn)行集束化護(hù)理值得臨床進(jìn)一步推廣。