醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用

劉芳 南皮縣人民醫(yī)院

醫(yī)保費用是我國社會保障體系中最為重要的構(gòu)成內(nèi)容，做好醫(yī)保費用管理與控制才能夠給給予廣大民眾更好地保障。近年來，隨著居民醫(yī)保意識的不斷提高，無論是自主靈活繳納醫(yī)保，還是企事業(yè)單位代繳醫(yī)保的人數(shù)不斷增加，這對我國社保體系發(fā)展非常有意義。但是，隨著我國老齡化趨勢進一步加快，醫(yī)保費用壓力也逐漸增加，必須要對醫(yī)保費用進行合理的控制。通過利用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，能夠在醫(yī)保費用管理過程中更加詳細(xì)、科學(xué)的掌握醫(yī)保繳納情況、分布情況、區(qū)域差異等，從而能夠?qū)︶t(yī)保費用結(jié)構(gòu)進行更加科學(xué)的分析，為做好醫(yī)保費用控制提供強大的數(shù)據(jù)支撐與依據(jù)。為此，必須要重視醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用，并且要保證其應(yīng)用深度和力度。

一、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用

現(xiàn)階段醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中主要是通過兩個方面來進行應(yīng)用的，分別應(yīng)用在醫(yī)保費用控制的會計結(jié)算當(dāng)中、醫(yī)保費用控制管理當(dāng)中。會計結(jié)算當(dāng)中：醫(yī)保費用控制中需要借助財務(wù)報表來作為參考，在這個過程中醫(yī)保數(shù)據(jù)分析將醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保部門之間的結(jié)算數(shù)據(jù)進行計算，并依據(jù)患者在醫(yī)院中的實際就診情況進行相應(yīng)的計算，最終得出真實、有效的財務(wù)數(shù)據(jù)供醫(yī)保費用控制作為參考。管理當(dāng)中：管理為導(dǎo)向的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析是醫(yī)院醫(yī)保工作的主要選擇，主要分為四種應(yīng)用情況。第一，以病種為中心對醫(yī)保費用進行分析；第二，以費用構(gòu)成為中心對醫(yī)保費用進行分析；第三，單獨分析醫(yī)保費用中數(shù)目較大的收費項目；第四，將自費患者的收費項目進行比較。以管理為導(dǎo)向的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析能夠?qū)︶t(yī)保費用管理是否合理、醫(yī)生是對自費患者和醫(yī)?；颊邊^(qū)別對待、是否存在費用超支等問題，能夠幫助醫(yī)院醫(yī)保部門更好地對醫(yī)保費用進行控制。

二、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的特點

（一）及時性特點

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析需要借助醫(yī)院的管理系統(tǒng)才能夠發(fā)揮出作用來?，F(xiàn)階段，大部分醫(yī)院已經(jīng)建立了包括藥房管理子系統(tǒng)、住院管理子系統(tǒng)等子系統(tǒng)為一體的醫(yī)院管理系統(tǒng)，而醫(yī)院管理系統(tǒng)可以為各個部門及時提供實時的數(shù)據(jù)，所以無論是掛號、收費、取藥、手術(shù)等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)都會收集到醫(yī)院管理系統(tǒng)當(dāng)中，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析過程中便可以通過醫(yī)院管理系統(tǒng)來及時的獲取到各個環(huán)節(jié)所發(fā)生的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，所以醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析具有及時性特點。

（二）全面性特點

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析具有全面性特點。醫(yī)保費用會涉及到醫(yī)院的各個部門、各個工作環(huán)節(jié)，在掛號過程中可能會使用到醫(yī)保、在住院過程中可能會使用到醫(yī)保、在取藥過程中可能會使用到醫(yī)保，所以想要做好醫(yī)保費用統(tǒng)計和控制，必須要保證醫(yī)院數(shù)據(jù)收集的全面性。通過運用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，既可以對各個環(huán)節(jié)生產(chǎn)的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行及時的收集與分析，又可以對醫(yī)保患者入院時間、入院人數(shù)等進行統(tǒng)計和分析，所以醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析能夠為醫(yī)院醫(yī)保部門開展醫(yī)保費用控制提供更為全面的數(shù)據(jù)支持。

三、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用對策分析

（一）醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計要與醫(yī)生的績效相掛鉤

隨著我國老齡化速度的不斷加快，我國醫(yī)保壓力越來越大，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國很多省市已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)保收不抵支的現(xiàn)象，這給我國醫(yī)保發(fā)展帶來了巨大的壓力，再不進行有效的管理，必將引起社會性問題。所以必須要對醫(yī)保費用進行科學(xué)控制，必須要提高醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計應(yīng)用水平。在醫(yī)保費用管理過程中，時常會發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生對醫(yī)?；颊吆妥再M患者會有區(qū)別對待，很多醫(yī)生一看患者有醫(yī)保，就會給患者推薦或者開具一些不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥物，這顯然是違背醫(yī)德的，所以在醫(yī)保費用控制過程中必須要進一步提高廣大醫(yī)生的醫(yī)保費用控制意識，必須要將醫(yī)保費用控制及醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計與醫(yī)生的績效相掛鉤。如，醫(yī)院要將長時間處于超支狀態(tài)的藥品控制，作為醫(yī)生績效考核的重要參考指標(biāo)之一，并督促醫(yī)生快速完成該指標(biāo)。

（二）提高醫(yī)院管理系統(tǒng)質(zhì)量，合理控制風(fēng)險

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計需要依托醫(yī)院管理系統(tǒng)，所以必須要保證醫(yī)院管理系統(tǒng)構(gòu)建的完備性與安全性，只有這樣才能夠為醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計提供更為全面、真實的數(shù)據(jù)支持。首先，醫(yī)院要持續(xù)優(yōu)化管理系統(tǒng)，要在財務(wù)系統(tǒng)、住院管理系統(tǒng)等子系統(tǒng)中增加必要的殺毒軟件、木馬查殺軟件等，還要進一步提高各個子系統(tǒng)之間的信息共享能力，實現(xiàn)各個子系統(tǒng)之間的高效互通與運作。其次，要定期對醫(yī)院管理系統(tǒng)進行更新、維護，以便及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中存在的潛在漏洞與問題，防止發(fā)生風(fēng)險隱患。為了提高系統(tǒng)維護管理的專業(yè)性，醫(yī)院可以與專業(yè)的IT 企業(yè)進行合作。

（三）調(diào)整好特殊病種的醫(yī)保費用定額

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析過程中，為了能夠更加真實反映數(shù)據(jù)情況，必須要對一些特殊病種的醫(yī)保費用進行定額調(diào)整。如，醫(yī)院在醫(yī)保費用控制中可以對某些特殊病種，從病種的角度對特殊病種的醫(yī)保費用進行專門的統(tǒng)計，作為醫(yī)保費用提升定額管理調(diào)整的依據(jù)。在這個過程中如果出現(xiàn)特殊病種超支的情況，需要醫(yī)院中的相關(guān)科室結(jié)合實際情況做出及時的調(diào)整。在調(diào)整醫(yī)保費用定額標(biāo)準(zhǔn)之前，需要找到調(diào)整原因所在，并通過論證分析的方法來采取針對性的措施。

四、結(jié)語

文章主要研究了醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計在醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用優(yōu)勢、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計的特點，以及醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計在醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用對策，希望通過文章的分析能夠?qū)︶t(yī)院做好醫(yī)保費用控制起到一定的思路啟發(fā)和幫助作用。