腦小血管病總負(fù)荷與急性缺血性腦卒中的相關(guān)研究進(jìn)展

龔曉曉,孫 萍,伍國(guó)鋒

在2021年最新的《中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)》[1]中腦小血管病是指各種病因影響腦內(nèi)小血管所導(dǎo)致的一系列綜合征,影像學(xué)標(biāo)志包括血管源性腔隙、近期皮質(zhì)下梗死、血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮等,不同的腦小血管病臨床表現(xiàn)均為運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙等相關(guān)癥狀[2-6]。還有報(bào)道顯示,腦小血管病與腦出血同樣具有相關(guān)性[7]。在關(guān)于不同腦小血管病病理機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn),不同腦小血管病的發(fā)生發(fā)展可能是相互轉(zhuǎn)歸的[8-9]。在臨床上應(yīng)該以整體的角度來(lái)看待腦小血管病,因此腦小血管病總負(fù)荷評(píng)分才更具有實(shí)用性,從而整體評(píng)估大腦的功能[10]。

1 不同腦小血管病及影像識(shí)別

1.1 血管源性腔隙

血管源性腔隙由FISHER在其1965年發(fā)表的文獻(xiàn)中提出并加以描述[11]。要特別注意的是,血管源性腔隙與腔隙性腦梗死不是同一概念,血管源性腔隙是由于缺血與低灌注損傷、內(nèi)皮功能障礙、血腦屏障受損、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等原因[12-13],引起的部分皮質(zhì)下小梗死或小出血病灶進(jìn)展后壞死組織被清除后留下的空腔[14-15]。血管源性腔隙的位置多處于腦皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)、腦橋,直徑為3～15 mm。在影像學(xué)上,血管源性腔隙的MRI表現(xiàn)同腦脊液,T1加權(quán)成像(T1WI)為低信號(hào),T2加權(quán)成像(T2WI)為高信號(hào),液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列呈低信號(hào)(病灶周邊高信號(hào)),彌散加權(quán)成像(DWI)表現(xiàn)為等信號(hào)或低信號(hào),T2*或磁敏感加權(quán)成像(SWI)表現(xiàn)為等信號(hào)[14],其中T1WI比FLAIR序列對(duì)血管源性腔隙診斷效果更加敏感[16]。

1.2 血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)

腦白質(zhì)高信號(hào)在腦CT掃描時(shí)被定義為雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)低密度區(qū)域,隨著影像學(xué)的發(fā)展,在腦MRI掃描中則定義為彌散性白質(zhì)改變區(qū)域。血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)位于皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)、側(cè)腦室旁和深部,呈雙側(cè)對(duì)稱分布,T2WI、FLAIR序列表現(xiàn)為高信號(hào)、T1序列為等或低信號(hào),DWI表現(xiàn)為等信號(hào)、T2*或SWI表現(xiàn)為高信號(hào)[15]。

1.3 血管周圍間隙

血管周圍間隙在部分文獻(xiàn)中使用Virchow-Robin間隙這一名稱,由2位病理學(xué)家報(bào)道,并以他們的名字命名,是圍繞在腦小血管周圍的間隙,直徑常<3 mm[15],但也有>3 mm的報(bào)道[17],常位于皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū)[14]。起初在臨床上并沒(méi)有認(rèn)為血管周圍間隙是病理表現(xiàn),后有研究發(fā)現(xiàn)直徑>3 mm的血管周圍間隙與皮質(zhì)下梗死、腦白質(zhì)高信號(hào)、腦微出血有關(guān)[18]。而有研究提示血管周圍間隙與腦小血管病密切相關(guān),后將血管周圍間隙納入到腦小血管病范疇。在影像學(xué)上,血管周圍間隙表現(xiàn)為T1WI和FLAIR序列呈低信號(hào),T2WI表現(xiàn)為高信號(hào),DWI表現(xiàn)為等信號(hào),T2*或SWI表現(xiàn)為等信號(hào)[1,14],但要注意與血管源性腔隙相鑒別。

1.4 腦微出血

在病理上內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血腦屏障破壞可引起吞噬含鐵血紅素的細(xì)胞或含鐵血紅素漏出血管外,并伴有周圍組織的破壞[11]。另有病理研究發(fā)現(xiàn),漏出的含鐵血紅素可位于血管周圍間隙或者腦細(xì)胞內(nèi),不伴周圍組織的破壞,也可見(jiàn)完整的或者破碎的紅細(xì)胞提示為新的出血[14]。腦微出血病灶直徑常為0.2～0.5 cm,也有直徑達(dá)1 cm的相關(guān)報(bào)道[14]。腦微出血在MRI影像學(xué)上表現(xiàn)為T1WI等信號(hào),T2WI等信號(hào),FLAIR序列呈等信號(hào),DWI表現(xiàn)為等信號(hào),T2*或SWI表現(xiàn)為低信號(hào),其中T2*或SWI對(duì)腦微出血的診斷效果最佳[1,15]。

1.5 腦萎縮

腦萎縮主要表現(xiàn)為腦容量降低,可以發(fā)生在多種疾病中,但不是腦小血管病獨(dú)有的表現(xiàn),還要除外腦外傷及腦梗死引起的腦體積變小。腦萎縮影像學(xué)上表現(xiàn)為腦體積變小,腦室擴(kuò)大,腦回腦溝增寬,腦皮質(zhì)萎縮,雖然腦CT與MRI都能夠顯示皮質(zhì)萎縮,但后者更敏感。

2 腦小血管病總負(fù)荷常用種類及詳細(xì)評(píng)分

腦小血管病總負(fù)荷有3分法和4分法2種。3分法由血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)改變、血管源性腔隙、腦萎縮構(gòu)成[19],其中血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)改變的評(píng)分采用VAN SWIETEN量表[20],在該量表中無(wú)異常記為0分、影響到部分白質(zhì)記為1分、累計(jì)延伸至皮質(zhì)下層記為2分,該評(píng)分將在中央溝前后區(qū)分別計(jì)分,并且可合計(jì)分?jǐn)?shù),在VAN SWIETEN量表分?jǐn)?shù)≥3分時(shí),可在總負(fù)荷中計(jì)為1分;腦萎縮的評(píng)分則為出現(xiàn)深部和皮質(zhì)腦萎縮50%以上,在總負(fù)荷中記為1分[19,21];血管源性腔隙的評(píng)分則為出現(xiàn)≥2個(gè)腔隙,在總負(fù)荷中記為1分。

4分法作為臨床最為常用的一種計(jì)分方法,包括血管源性腔隙、血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)改變、血管周圍間隙、腦微出血[22]。血管源性腔隙的評(píng)分為出現(xiàn)≥1個(gè)腔隙,在總負(fù)荷中可記為1分;腦微出血的評(píng)分為出現(xiàn)≥1個(gè)深部或幕下腦微出血,在總負(fù)荷中可記為1分;在基底節(jié)區(qū)域出現(xiàn)2～4級(jí)的血管周圍間隙,在總負(fù)荷中可記為1分,而其中2～4級(jí)的定義,則由一側(cè)基底節(jié)區(qū)域數(shù)目最多的層面進(jìn)行計(jì)算,如>11個(gè)血管周圍間隙即可評(píng)為2級(jí)以上[23];血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)改變采用Fazekas評(píng)分,中深部腦白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分在2分以上和(或)腦室旁腦白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分為3分[24-25],在總負(fù)荷中可記為1分。

在上述2種腦小血管病總負(fù)荷的評(píng)分中,近期皮質(zhì)下梗死均未被納入,可能是考慮到近期皮質(zhì)下梗死屬于急性病灶,在后期的疾病演變中可消失,或轉(zhuǎn)化為血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)改變、血管源性腔隙[8]。

3 腦小血管病總負(fù)荷與急性缺血性腦卒中的相關(guān)研究

劉琳等[26]應(yīng)用腦小血管病總負(fù)荷4分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),以缺血性腦卒中靜脈溶栓患者作為研究對(duì)象,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),腦小血管病總負(fù)荷越重,患者出血轉(zhuǎn)化率越高。該研究結(jié)論與其他相關(guān)研究結(jié)果相同[27]。國(guó)外有meta分析結(jié)果顯示,腦白質(zhì)高信號(hào)改變與出血轉(zhuǎn)化及癥狀性出血呈正相關(guān),同樣與腦微出血也呈正相關(guān),在討論中分析腦小血管病總負(fù)荷與出血轉(zhuǎn)化及癥狀性出血具有相關(guān)性的原因發(fā)現(xiàn),可能與腦小血管病發(fā)病機(jī)制為缺血、低灌注及血腦屏障通透性改變,而在靜脈溶栓及血管再通后出現(xiàn)外滲有關(guān)[28]。在缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療方面,腦小血管病總負(fù)荷相關(guān)研究較少,目前發(fā)現(xiàn)在血管內(nèi)治療患者中腦微出血與出血轉(zhuǎn)化相關(guān),且出血轉(zhuǎn)化與較差功能預(yù)后呈正相關(guān)[29]。呂曉穎[30]研究發(fā)現(xiàn),影響癥狀性出血的相關(guān)因素為中重度腦白質(zhì)高信號(hào)及取栓次數(shù),研究認(rèn)為缺血、低灌注及血腦屏障受損等一系列原因均可導(dǎo)致腦出血。

在缺血性腦卒中靜脈溶栓患者中腦小血管病總負(fù)荷越重,改良Rankin量表評(píng)分越高,患者預(yù)后越差[26]。研究發(fā)現(xiàn)血管源性腔隙及腦白質(zhì)高信號(hào)改變是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,分析腦白質(zhì)高信號(hào)改變與預(yù)后相關(guān)的原因,一方面可能是其引起的梗死體積增加,另一方面可能是其會(huì)影響灰質(zhì)的微循環(huán),而灰質(zhì)微循環(huán)障礙會(huì)造成大腦損傷;故腦小血管病最終會(huì)導(dǎo)致更大的梗死體積,因此總負(fù)荷越重,急性缺血性腦卒中患者預(yù)后越差[31]。血管內(nèi)治療方面,在包括血管源性腔隙、血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)、腦萎縮計(jì)分的腦小血管病總負(fù)荷評(píng)分基線中,中-重度腦小血管病負(fù)荷與急性缺血性腦卒中早期和晚期功能預(yù)后較差相關(guān)[32]。腦萎縮及血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)與功能預(yù)后相關(guān),而腦萎縮被認(rèn)為是認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[33]。呂亞星[34]研究發(fā)現(xiàn),存在腦白質(zhì)高信號(hào)改變,且無(wú)側(cè)支循環(huán)的機(jī)械取栓治療急性大血管閉塞性腦卒中患者預(yù)后不良,側(cè)支循環(huán)障礙引起的缺血半暗帶擴(kuò)大,再合并上述腦白質(zhì)高信號(hào)改變,會(huì)加重預(yù)后不良。

4 總結(jié)及展望

在回溯不同腦小血管病及其總負(fù)荷在急性缺血性腦卒中治療的預(yù)后研究進(jìn)展后,可以清楚無(wú)論是從腦小血管病本身的病理機(jī)制,還是急性缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展方面,腦小血管病都與急性缺血性腦卒中靜脈溶栓或者血管內(nèi)治療后病情的發(fā)展有必然聯(lián)系。腦小血管病總負(fù)荷評(píng)分更有利于對(duì)大腦情況進(jìn)行總體評(píng)估,但是其在血管內(nèi)治療方面的臨床與基礎(chǔ)研究仍較少,這將會(huì)是未來(lái)進(jìn)行深入研究的方向。