奧卡西平聯(lián)合帕羅西汀治療癥狀性癲癇合并抑郁80例療效觀察

夏建華，楊 揚(yáng)，陳 晶，焦慧娟，劉俊平

(駐馬店市中心醫(yī)院，1 神經(jīng)內(nèi)一科，2 神經(jīng)外一科，駐馬店 463000)

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一，為腦神經(jīng)元異常放電造成反復(fù)發(fā)作伴短暫腦功能失調(diào)綜合征，癥狀性癲癇在癲癇中占比很大。腦血管病合并癲癇的發(fā)病率在老年患者中也比較高。近年來(lái)對(duì)癲癇共患病逐漸認(rèn)識(shí)并重視其臨床干預(yù)，抑郁為癲癇的常見(jiàn)共患病之一，特別是在癥狀性癲癇中抑郁等共患病發(fā)病率較高，癲癇合并有抑郁癥狀的患病率約20%～55%[1-3]，均值29%，中位數(shù)32%，遠(yuǎn)高于其他慢性病患者，但是在臨床中對(duì)癲癇合并抑郁的患者診斷及治療不及時(shí)的情況在基層醫(yī)院仍普遍存在。在癲癇的治療中不但要控制癲癇發(fā)作還需要治療抑郁，優(yōu)先選擇具有穩(wěn)定情緒、抗焦慮的抗癲癇藥(AEDs)，同時(shí)針對(duì)抑郁癥狀首選5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)。奧卡西平有穩(wěn)定情緒的作用，對(duì)雙向情感障礙及抑郁均有治療作用[4]。本研究把癥狀性癲癇合并抑郁患者作為研究對(duì)象，使用奧卡西平聯(lián)合帕羅西汀治療取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年1月～2019年6月收治卒中后癲癇共患抑郁患者80例的臨床資料，全部患者癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)與腦電圖學(xué)組制定的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]?；颊唠S機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例，其中實(shí)驗(yàn)組男23例，女17例，平均年齡53.28±7.25歲，平均病程11.21±2.64天；對(duì)照組男25例，女15例，平均年齡55.34±7.68歲，平均病程10.35±2.32天；兩組患者年齡、性別等一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：① 符合癥狀性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 所有患者除服用奧卡西平及帕羅西汀外，未服用其他抗癲癇及抗抑郁藥物；③ 能夠配合檢查、治療及本實(shí)驗(yàn)的其他要求。排除間歇或長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素或睪丸酮者，合并急性或進(jìn)展性神經(jīng)、精神疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組給予奧卡西平片(Novartis Pharma Schwelz AG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171082，規(guī)格0.3 g)治療，起始劑量為10 mg，1周后加量至 20 mg，最終劑量為20～40 mg，連續(xù)治療觀察6個(gè)月；實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予鹽酸帕羅西汀片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106，規(guī)格20 mg)治療，起始劑量為 15 mg，1周后劑量為30 mg，連續(xù)治療觀察6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

觀察患者抑郁癥狀的改善情況及癲癇發(fā)作頻率的情況。抑郁緩解情況HAMD減分率≥75%為痊愈，50%～75%為顯效，25%～50%為有效，<25%為無(wú)效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[6]。治療前后以日常生活能力量表(ADL)及Barthel Index評(píng)分評(píng)估患者生活能力。統(tǒng)計(jì)癲癇發(fā)作次數(shù)，使用漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng))評(píng)價(jià)患者治療前后抑郁水平，所有入選時(shí)評(píng)分均大于20分，總分>35分為嚴(yán)重抑郁，20～35分為肯定抑郁，8～20為輕度抑郁，小于8分為無(wú)抑郁癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療6個(gè)月后,兩組患者療效如表1所示。其中，實(shí)驗(yàn)組總有效率97.5%，而對(duì)照組總有效率85.0%，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。80例癥狀性癲癇伴抑郁患者中73例抑郁癥狀明顯緩解，其中20例痊愈，22例顯效，31例有效，總有效率91.25%。

表1 兩組患者臨床療效統(tǒng)計(jì)n=40,n(%)

2.2 兩組患者日常精神狀況評(píng)價(jià)

如表2所示，兩組治療后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分明顯下降，且治療后兩組數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組癲癇發(fā)作次數(shù)有所減少，發(fā)作頻率下降，且治療后兩組數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分和癲癇發(fā)作次數(shù)比較

2.3 兩組患者治療前后日常生活能力評(píng)價(jià)

兩組患者治療后ADL評(píng)分，Barthel Index評(píng)分均顯著提高，但實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組。且治療后兩組數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 治療前后日常生活能力比較

3 討論

癲癇共患抑郁患者在臨床上比較常見(jiàn)，老年癥狀性癲癇患者多由顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起，如外傷、腦梗死、腦出血等，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)合并抑郁的也比較多，可由原發(fā)器質(zhì)性疾病引起，也可由癲癇發(fā)作引起。合并抑郁時(shí)不僅影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)影響癲癇本身的治療效果及預(yù)后[7]，而且患者合并焦慮、抑郁時(shí)自殺率會(huì)顯著增加，是普通人群的3.6～11.4倍，嚴(yán)重影響家庭及社會(huì)，并且會(huì)導(dǎo)致難治性癲癇的發(fā)生[8-9]，及時(shí)識(shí)別癲癇的共患者并進(jìn)行有效治療不僅能改善患者的生活質(zhì)量，還能減少癲癇發(fā)作的次數(shù)，有些抑郁、焦慮的發(fā)作性癥狀(如驚恐發(fā)作)與癲癇發(fā)作相似稱為假性發(fā)作。但是臨床上多數(shù)合并抑郁的癲癇患者未給予抗抑郁治療[10]，故對(duì)癲癇合并癥的識(shí)別及治療尤其是抑郁的及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性癲癇合并抑郁患者經(jīng)過(guò)合適的抗抑郁治療后患者的抑郁癥狀及日常生活能力都有所改善，也說(shuō)明了對(duì)癲癇合并抑郁治療的重要性。

癲癇合并抑郁與原發(fā)性抑郁臨床表現(xiàn)類似，最常見(jiàn)的癥狀為易怒和絕望[11]，也可表現(xiàn)為興趣缺乏、悲觀失望、樂(lè)趣喪失、情緒低落、注意力不集中、記憶力下降等。有些患者有全身乏力、無(wú)用、無(wú)望、無(wú)助、自我評(píng)價(jià)過(guò)低及自責(zé)、負(fù)罪感，還有患者表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、木訥、懶言少語(yǔ)、與人交流困難，重者可出現(xiàn)不語(yǔ)、不食、少動(dòng)甚至不動(dòng)等類似木僵狀態(tài)。軀體癥狀表現(xiàn)為睡眠障礙，心慌、胸悶、胸痛、心悸、氣短，腹部不適，食欲減退，惡心、嘔吐，臨床上有時(shí)稱心神經(jīng)官能癥及胃神經(jīng)官能癥，還有全身不定部位的游走性疼痛、麻木，或不能敘述的不適、性欲缺乏等。在我們收集的卒中后癲癇共患抑郁病例中一些癥狀和腦血管病再發(fā)有相似之處，如肢體的乏力、不語(yǔ)等可被誤認(rèn)為腦血管病的復(fù)發(fā)而被作為腦血管病治療，治療效果較差，給予抗抑郁治療后癥狀明顯緩解，故及時(shí)發(fā)現(xiàn)此類癥狀并給予針對(duì)性的抗抑郁治療可減少誤診、誤治，改善患者癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)。

癲癇合并抑郁有多種機(jī)制參與其中：① 神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)邊緣系統(tǒng)的海馬和杏仁核，額葉、顳葉及其聯(lián)系纖維等參與了情緒的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)，抑郁的患者特別是重度抑郁患者海馬結(jié)構(gòu)異常，其中在男性中更為顯著[12-13]。顳葉癲癇抑郁更為常見(jiàn)，研究顯示其癥狀可能與海馬體重N-乙酰天冬氨酸與肌酸的比例失調(diào)有關(guān)[14]。② 腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(BDNF)是一種保護(hù)性因子，其在抑郁患者中海馬區(qū)的 BDNF 蛋白水平降低，而對(duì)抗抑郁藥物反應(yīng)良好的患者BDNF水平正常。在抑郁患者血清中也發(fā)現(xiàn)BDNF蛋白水平偏低，而通過(guò)抗抑郁藥物的治療后可以提高BDNF蛋白水平[15]。③ 炎癥反應(yīng)參與癲癇患者抑郁的產(chǎn)生，抑制炎癥反應(yīng)可預(yù)防癲癇患者出現(xiàn)抑郁癥狀，免疫炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子可以通過(guò)IL-1、IL-2、腫瘤壞死因子等與癲癇有關(guān)，在慢性癲癇中IL-1β和IL-6的表達(dá)上調(diào)可致使5-HT軸失調(diào)，5-HT 在海馬中的含量降低，5-HT受體表達(dá)下降，從而導(dǎo)致了抑郁的產(chǎn)生[16-17]。帕羅西汀為5-羥色胺再攝取抑制劑，在治療癲癇合并抑郁中的抗抑郁作用可能與這種機(jī)制有關(guān)。

癲癇合并抑郁時(shí)應(yīng)全面評(píng)估治療的必要性、安全性及可行性及有效性，針對(duì)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)治療，要根據(jù)癲癇發(fā)作的類型、癲癇的病因，與AEDs的相互作用及患者的依從性綜合決定治療方案。依據(jù)《癲癇伴焦慮診斷治療的中國(guó)專家共識(shí)》優(yōu)選同時(shí)具有穩(wěn)定情緒、抗焦慮作用的AEDs[18]。輕度的情緒障礙，或有明確的情緒障礙誘因的患者應(yīng)給予心理治療，病程長(zhǎng)、癥狀嚴(yán)重、軀體癥狀明顯、情緒波動(dòng)顯著、既往有藥物和精神障礙病史的優(yōu)先藥物治療，也可藥物聯(lián)合心理治療，如心理治療效果欠佳，應(yīng)聯(lián)合藥物治療，當(dāng)患者出現(xiàn)依從性差、兩種不同抗抑郁藥物足量治療失敗、自殺風(fēng)險(xiǎn)高、懷疑雙向情感障礙的應(yīng)請(qǐng)精神科就診給予針對(duì)性的治療。

首選抗抑郁藥物為5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和5-HT和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑(SNRIs)，一般從小劑量開(kāi)始，為起始劑量的1/4～1/2，治療療程急性期為6～8周，鞏固期持續(xù)3～6個(gè)月?？拱d癇藥物一般選用具有穩(wěn)定情緒的藥物如丙戊酸鈉、拉莫三嗪及奧卡西平等。本研究采用的奧卡西平具有穩(wěn)定情緒的作用，使用其抗癲癇治療，帕羅西汀為5-羥色胺再攝取抑制劑，使用其抗抑郁治療。結(jié)果顯示治療后兩組患者漢密爾頓抑郁量表評(píng)分及癲癇發(fā)作次數(shù)均顯著下降，實(shí)驗(yàn)組數(shù)值低于對(duì)照組，且數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，兩組患者治療后ADL評(píng)分，Barthel Index評(píng)分均顯著提高，且實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)高于對(duì)照組，治療后兩組數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床療效統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)驗(yàn)組總有效率97.5%，而對(duì)照組總有效率85.0%，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組效果更加顯著，患者的癲癇發(fā)作次數(shù)顯著降低，提高患者的日常生活能力，對(duì)癲癇合并抑郁患者效果更加明顯。

綜上所述，奧卡西平聯(lián)合帕羅西汀治療癥狀性癲癇療效較好，可顯著改善患者抑郁癥狀，提高患者日常生活能力，患者的發(fā)作頻率也有所減少，為臨床治療癥狀性癲癇合并抑郁提供了方案。