便攜單導(dǎo)聯(lián)心電儀在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人房顫篩查及隨訪中的應(yīng)用

丁昭鑫，楊文，楊淋，吳曉玲，譚文豪，鄧輝勝

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶400010

心房顫動(dòng)是臨床上常見(jiàn)的心律失常，也是導(dǎo)致老年人殘疾或死亡的主要原因之一［1］。張澍等［2］在我國(guó)進(jìn)行的大規(guī)模房顫篩查結(jié)果顯示，<60 歲的男女患病率分別為0.43%、0.44%，然而>60 歲的男女性患病率分別為1.83%、1.92%。有研究指出，房顫老年人的抗凝治療率僅為14%［3］。隨著科技的進(jìn)步，房顫篩查工具有了很大的進(jìn)步，現(xiàn)主要使用單導(dǎo)聯(lián)心電儀或基于光電容積脈搏波容積描記法的智能穿戴設(shè)備進(jìn)行篩查。為了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人房顫的患病率以及房顫抗凝治療情況等，我們對(duì)重慶市第一社會(huì)福利院和重慶醫(yī)科大學(xué)青杠老年養(yǎng)護(hù)中心兩家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的在院老年人進(jìn)行了調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019 年6～10 月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年養(yǎng)護(hù)中心和重慶市第一社會(huì)福利院休養(yǎng)的老年人1 049例，男444例、女605例，年齡（85.2±6.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：聽(tīng)力顯著受損，無(wú)法正常交流；嚴(yán)重卒中后遺癥，無(wú)法正常交流；嚴(yán)重精神障礙，無(wú)法正常交流；生活完全不理自理者。研究對(duì)象均簽署知情同意書，并自愿參與本研究。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究設(shè)備 采用深圳市中瑞奇電子科技有限公司生產(chǎn)的“好朋友”便攜單導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄儀（型號(hào)DL-191）（以下簡(jiǎn)稱為單導(dǎo)聯(lián)心電儀）。該設(shè)備搭配“好朋友心電圖”App 可進(jìn)行常規(guī)心電記錄（30 s），搭配“好朋友holter”App 可進(jìn)行最長(zhǎng)7×24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄。進(jìn)行心電圖檢查時(shí)，按圖1 所示進(jìn)行連接，即可顯示受試者的心電圖形（圖2）。

圖1 單導(dǎo)聯(lián)心電儀使用示意

1.3 研究方法

1.3.1 單導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查 采用單導(dǎo)聯(lián)心電儀對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行單導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。按圖1方式進(jìn)行心電圖采集30 s，分析心電圖結(jié)果。若為可疑房顫，再行72 h動(dòng)態(tài)心電圖。

圖2 好朋友心電圖App工作界面

1.3.2 資料收集 詢問(wèn)并查閱研究對(duì)象既往在二級(jí)甲等以上醫(yī)院的病史資料，收集一般資料、主要疾病、既往房顫病史。

1.3.3 房顫的診斷 結(jié)合單導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果及既往房顫病史，參照黃從新等［4］制定的房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)確定房顫的診斷。首診房顫定義為既往無(wú)明確房顫病史（既往心電圖資料提示房顫，或有區(qū)、縣級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的房顫診療證明），本次所采集的心電圖提示房顫；非首診房顫定義為有明確房顫病史，而本次采集的心電圖提示房顫?？梢煞款澏x為有明確房顫病史，而單導(dǎo)聯(lián)心電儀采集到的即時(shí)心電圖為非房顫圖形。非房顫定義為無(wú)明確房顫病史，而且本次采集的心電圖為非房顫；或有明確房顫病史，而本次行動(dòng)態(tài)心電圖為非房顫。

1.3.4 房顫患者病情評(píng)估 對(duì)房顫患者使用CHA2DS2-VASc 評(píng)分［5］評(píng)估個(gè)體化卒中風(fēng)險(xiǎn)，使用房顫癥狀評(píng)分［6］描述房顫的臨床癥狀程度，使用HASBLED評(píng)分［7］評(píng)估隨訪前后的出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.5 患者態(tài)度測(cè)評(píng) 采用問(wèn)卷調(diào)查方法，收集研究對(duì)象對(duì)行單導(dǎo)聯(lián)心電圖篩查的態(tài)度。

1.3.6 隨訪 對(duì)存在房顫的老年人每15 天隨訪1次，連續(xù)隨訪3 個(gè)月，采用電話詢問(wèn)或?qū)嵉刈咴L，隨訪有無(wú)新發(fā)腦梗死、有無(wú)出血不良事件、抗凝藥物的使用以及接受房顫健康教育情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)計(jì)量資料使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)測(cè)試其正態(tài)性，具有正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；具有非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較方法采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果 采用單導(dǎo)聯(lián)心電圖檢出房顫47 例，此外檢出室性早搏14 例、房性早搏43例、竇性心動(dòng)過(guò)速9 例、竇性心動(dòng)過(guò)緩49 例、竇性心律不齊63 例、竇性心律823 例。另有1 例（<0.1%）經(jīng)反復(fù)采集仍無(wú)法得到令人滿意的心電圖形，考慮可能與老年人皮膚電阻過(guò)大有關(guān)。

2.2 房顫診斷情況 1 049例老年人中，診斷為非房顫 者983 例（86.1%）；診 斷 為 房 顫 患 者66 例（6.3%），其中首診房顫患者25例（2.4%）、非首診房顫患者41 例（3.9%）；診斷為可疑房顫者70 例（6.7%）。60～74歲、75～84歲、≥85老年人中房顫患者分別有2例（0.2%）、23例（2.2%）、41例（3.9%）。

2.3 非房顫者與房顫患者的基本特征 不同性別、年齡老年人房顫患病率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。在非房顫者中，前5 位基礎(chǔ)疾病依次為原發(fā)性高血壓、2 型糖尿病、卒中、冠心病、認(rèn)知功能障礙；而在房顫患者中，前5位基礎(chǔ)疾病則依次為原發(fā)性高血壓、冠心病、高血壓性心臟病、2 型糖尿病、認(rèn)知功能障礙。見(jiàn)表1。

表1 非房顫者與房顫患者的基本特征

2.3 患者態(tài)度測(cè)評(píng)情況 283例（26.9%）參與本次房顫篩查的原因是“對(duì)單導(dǎo)聯(lián)心電圖感到新奇”，503例（48.0%）的參與原因是認(rèn)為“該方式簡(jiǎn)單快速”，95 例（9.1%）的參與原因是“了解本人是否患有房顫”，168例（16.0%）的參與原因是“因?yàn)榕笥淹扑]”。

2.4 房顫患者病情評(píng)估 ①CHA2DS2-VASc評(píng)分方面，男性中的首診房顫者評(píng)分低于非首診房顫者（P<0.05）。②房顫癥狀評(píng)分方面，首診房顫者的癥狀評(píng)分高于非首診房顫者（P<0.05）。③HAS-BLED評(píng)分方面，無(wú)論是首診房顫者還是非首診房顫者，隨訪前后的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 66 例房顫患者中，共64 例（97.0%）經(jīng)CHA2DS2-VASc 評(píng)分評(píng)估為栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危，2例為栓塞風(fēng)險(xiǎn)中危，無(wú)栓塞風(fēng)險(xiǎn)低危；9例經(jīng)HAS-BLED評(píng)分評(píng)估為出血風(fēng)險(xiǎn)高危。

表2 房顫評(píng)分比較一覽表［M（Q）］

2.6 抗凝藥物使用 隨訪開(kāi)始時(shí)，服用抗凝藥物的老年人共11 例，抗凝治療率為16.7%；而隨訪終止時(shí)，有27 例進(jìn)行抗凝治療，抗凝治療率達(dá)到40.9%，隨訪終止時(shí)的抗凝治療率高于隨訪開(kāi)始時(shí)（P<0.05）。

2.7 隨訪結(jié)局 經(jīng)過(guò)對(duì)66例房顫老年人3個(gè)月的隨訪，共有14 例（51.9%）房顫患者服用抗凝藥后出現(xiàn)輕微出血不良反應(yīng)，其中7 例為服用華法林、4例為服用利伐沙班、3 例為服用達(dá)比加群。未發(fā)現(xiàn)有臨床表現(xiàn)疑似或經(jīng)CT 證實(shí)的新發(fā)腦卒中及死亡患者。

3 討論

周自強(qiáng)等［8］于2004 年在我國(guó)14 個(gè)省進(jìn)行房顫流行病學(xué)調(diào)查顯示，70 歲以上社區(qū)老年人的房顫患病率為3.63%。2015 年Choy-Lye Chei 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)65 歲以上社區(qū)老年人的發(fā)病率為3.4%。2018年華為心臟研究［10］結(jié)果顯示，我國(guó)65歲以上社區(qū)老年人的房顫患病率為1.70%。本研究結(jié)果表明，重慶城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中60歲以上人群房顫患病率為6.3%，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的房顫患病率要高于社區(qū)老年人。

房顫的危險(xiǎn)因素主要有高血壓、糖尿病、冠心病、心肌梗死、慢性阻塞性肺病、年齡、性別、左室肥厚、運(yùn)動(dòng)量過(guò)少等［11］。劉子琪等［12］研究認(rèn)為，社區(qū)老年人群中的主要疾病譜為高血壓、冠心病、卒中及腦血管病、糖尿病。本研究發(fā)現(xiàn)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中存在房顫老年人的主要基礎(chǔ)疾病為原發(fā)性高血壓、冠心病、高血壓性心臟病、2 型糖尿病、認(rèn)知功能障礙，可能這些因素導(dǎo)致了他們比社區(qū)老年人的房顫患病率更高。

本研究對(duì)非首診房顫及首診房顫患者的CHA2DS2-VASc 評(píng)分、房顫癥狀評(píng)分、HAS-BLED 評(píng)分進(jìn)行了分析比較發(fā)現(xiàn)：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中房顫患者的CHA2DS2-VASc 評(píng)分普遍較高，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)大，提示進(jìn)行房顫篩查是必要的，及時(shí)制定適當(dāng)?shù)目鼓委熞彩潜匾模荒行允自\房顫者的CHA2DS2-VASc評(píng)分低于非首診房顫患者，可能與房顫與基礎(chǔ)疾病形成惡性循環(huán)，加重了心力衰竭，導(dǎo)致非首診房顫患者評(píng)分明顯升高，但女性房顫患者中并沒(méi)有這種現(xiàn)象，需要進(jìn)一步研究闡明；首診房顫者的癥狀評(píng)分高于非首診房顫者，這可能與該評(píng)分存在患者及評(píng)分者在主觀上的認(rèn)識(shí)差異，引起首診房顫患者對(duì)于房顫癥狀更為重視，夸大了評(píng)分等級(jí)，導(dǎo)致客觀上的評(píng)分差異，但這可能有助于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中房顫的檢出。無(wú)論是首診房顫者還是非首診房顫者，隨訪前后的HAS-BLED 評(píng)分無(wú)顯著差異，這可能與本研究中的老年患者自身年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多，隨訪前的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高，因而給予抗凝治療后出血風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)顯著升高。

本研究使用單導(dǎo)聯(lián)心電儀進(jìn)行篩查，有48.0%的受檢者認(rèn)為這種方式“簡(jiǎn)單快速”，它不僅節(jié)約篩查者、被篩查者的時(shí)間，還為在老年群體中開(kāi)展房顫篩查增強(qiáng)信心。另外，“關(guān)心有無(wú)房顫”的老年人比例僅為9.1%，這反映出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年老年人對(duì)房顫的危害性缺乏足夠的了解，加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人進(jìn)行房顫的宣傳教育是十分有必要的。

房顫管理和房顫?rùn)z測(cè)相結(jié)合可能為老年人帶來(lái)更多益處。國(guó)內(nèi)外曾有使用智能設(shè)備［13，14］進(jìn)行大規(guī)模房顫篩查的研究，雖然改進(jìn)了房顫篩查的方式，但未對(duì)后續(xù)房顫治療進(jìn)行關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中血栓栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者占房顫患者總數(shù)的97.0%，通過(guò)房顫篩查+隨訪的方式，將房顫抗凝治療率由基線的16.7%顯著提升至40.9%，且沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重出血不良反應(yīng)及腦卒中，表明這種模式是值得肯定和推廣的。在隨訪期間有51.9%的房顫患者因服用抗凝藥物后出現(xiàn)出血不良反應(yīng)，考慮到老年人各器官功能存在不同程度的衰退，提示需要在抗凝治療過(guò)程中需密切關(guān)注出血不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。

我國(guó)目前對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年群體進(jìn)行房顫篩查的研究較少，本研究豐富了我國(guó)房顫的流行病學(xué)資料。應(yīng)用單導(dǎo)聯(lián)心電儀在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行房顫篩查是可行的，這可能有助于房顫的篩查和檢測(cè)以及提高房顫老年人的抗凝治療率。但本研究確診的房顫患者只有66 例，隨訪時(shí)間僅為3 個(gè)月，樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，需要在以后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，方能更好地觀察房顫篩查+隨訪的方式對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年房顫患者診治的意義。此外，本研究采取機(jī)會(huì)性篩查，考慮到隱匿性房顫發(fā)病率較高的特點(diǎn)［15］，可能有一部分房顫患者被遺漏。