脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)在腰椎疾病的應(yīng)用

曾騰輝， 楊欣建*

（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院），廣東 深圳 518000）

腰椎疾病屬臨床常見疾病，病理類型包括腰椎間盤突出、脫出等，患者疼痛明顯，嚴(yán)重影響日常生活。主要治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，如患者經(jīng)保守治療無顯著臨床效果或伴有椎間盤退變及腰椎不穩(wěn)定等疾病，采取椎間融合術(shù)治療臨床效果顯著[1]。脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，術(shù)中對患者椎旁肌損傷輕微，患者術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)速度快，將其應(yīng)用于腰椎疾病治療中臨床價值突出[2]。本次研究通過對我院收治共計14例該疾病患者資料的研究分析，重點(diǎn)探討脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)的實際臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年2月-2020年2月為本次研究時間段，病例樣本均為我院收治的單節(jié)段腰椎疾病患者，樣本量n=14，其中男8例，女6例，年齡范圍為41～73歲，均值計算結(jié)果為（52.27±3.68）歲，14例患者均為單節(jié)段腰椎疾?。貉甸g盤突出癥5例，腰椎不穩(wěn)定2例，腰椎Ⅰ度滑脫3例，退變性腰部疼痛4例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉與體位處理：全部患者均采用脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)治療，術(shù)前對患者進(jìn)行X線片檢查、MRI檢查、CT檢查，和過伸過屈位、腰椎正側(cè)位情況，如患者年齡偏大，需進(jìn)行骨密度檢查。依據(jù)髓核突出情況和癥狀側(cè)確定椎間隙穿刺的合理路徑，一般為中線旁開6～8 cm。放置好椎間孔鏡的相關(guān)設(shè)備，術(shù)中使用的G臂機(jī)，鏡下魔鉆等。麻醉方式為氣管插管全麻，配合采取抗生素抗感染，患者取俯臥位，胸腹放置U形墊，腹部懸空降低腹部壓力。G臂機(jī)對患者腰椎進(jìn)行透視，畫出手術(shù)節(jié)段椎弓根和椎間盤位置、后正中線。有條件的可以使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2 術(shù)中操作：切口位置設(shè)置與手術(shù)標(biāo)記節(jié)段椎間隙中線前6～8 cm處，皮膚做1 cm小切口，穿刺，穿刺針的尖端到達(dá)病變椎間盤安全三角，與椎間盤平行，逐級放置擴(kuò)展管道，放置工作通道，工作通道頂端位于節(jié)段椎間盤的小關(guān)節(jié)處，使用環(huán)鋸和鏡下魔鉆、鏡下髓核鉗去除小關(guān)節(jié)骨質(zhì)，最終讓通道到達(dá)安全三角，全程在G臂透視下進(jìn)行。工作通道放置好后，安置內(nèi)鏡，探查神經(jīng)根，對椎間孔區(qū)域的脂肪和毛細(xì)血管進(jìn)行清理和止血，從安全三角開始切開纖維環(huán)，摘除椎間盤，并把通道進(jìn)一步深入到纖維環(huán)表面，通道保護(hù)出口根和行走根，然后取出內(nèi)鏡，使用常規(guī)的椎間處理器和刮匙處理椎間盤和軟骨終板，全程在G臂透視下進(jìn)行，此過程可以反復(fù)放入內(nèi)鏡，觀察椎間盤和軟骨終板的處理情況，以及神經(jīng)根情況。確認(rèn)骨性終板處理好后，取出內(nèi)鏡，在椎間隙植骨，并把預(yù)先塞滿骨質(zhì)的可撐開椎間融合器打入椎間隙，全程在G臂下進(jìn)行，確保椎間融合器的位置良好，再次放入內(nèi)鏡觀察椎間融合器和椎管神經(jīng)根情況，探查神經(jīng)根，保證神經(jīng)根松弛，椎管內(nèi)無骨質(zhì)脫落。最后在通道內(nèi)放置引流管，拔出通道縫合切口。根據(jù)透視和術(shù)前椎弓根的定位，給予經(jīng)皮穿刺，安置經(jīng)皮螺釘和連接棒，完成經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，透視螺釘位置理想后，縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染及補(bǔ)液，待患者肛門排氣后恢復(fù)正常飲食。術(shù)后2天拔出引流管下床活動。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

評估術(shù)前與術(shù)后ODI評分及VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件計算各類數(shù)據(jù)，本次研究中計量資料為ODI評分及VAS評分指標(biāo)（±s），檢驗方法為t，如P＜0.05，則組間有差異。

2 結(jié) 果

全部1 4例患者均順利完成手術(shù)治療，手術(shù)時間最低為2 02 min，最高為289 min，均值計算結(jié)果為（227.46±12.09）min，脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除耗時為（52.59±6.44）min，內(nèi)鏡額外增加8～13次透視。評估術(shù)前與術(shù)后ODI評分及VAS評分，術(shù)后優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），14例患者均順利完成手術(shù)治療，未發(fā)生硬膜與神經(jīng)根損傷，術(shù)后根性癥狀明顯改善。

表1 評估術(shù)前與術(shù)后ODI評分及VAS評分（±s）

表1 評估術(shù)前與術(shù)后ODI評分及VAS評分（±s）

組別 ODI評分 VAS評分術(shù)前（n=64） 63.48±8.69 7.15±0.83術(shù)后（n=64） 17.84±2.71 1.32±0.79 t值 8.463 9.524 P值 0.001 0.000

3 討 論

腰椎疾病屬臨床常見疾病，包括多種類型，患者受病情影響，疼痛顯著，日?；顒邮芟?，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。臨床治療腰椎疾病主要采用保守治療及手術(shù)治療，如患者經(jīng)保守治療無效，通過針對性手術(shù)治療可緩解疼痛，改善腰椎活動能力，其臨床應(yīng)用價值突出，值得深入研究[3]。。近年脊柱內(nèi)鏡技術(shù)得到日益廣泛應(yīng)用，應(yīng)用范圍也不斷拓展，如何在內(nèi)鏡下進(jìn)行脊柱融合術(shù)一直是眾多學(xué)者關(guān)心的問題，隨著器械和技術(shù)的創(chuàng)新，我們現(xiàn)在可以應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡進(jìn)行融合術(shù)，其手術(shù)操作和手術(shù)效果如何，值得總結(jié)研究。

本次研究數(shù)據(jù)顯示，14例患者經(jīng)脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)治療后ODI評分及VAS評分均優(yōu)于術(shù)前，全部患者均順利完成手術(shù)治療，未發(fā)生硬膜與神經(jīng)根損傷，突出的髓核組織有效清除，提示該術(shù)式安全有效。脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，切口小，損傷小，恢復(fù)快。本次研究中采用后外側(cè)椎間融合術(shù)PETLIF技術(shù)，手術(shù)路徑與MISTLIF手術(shù)路徑相似，所以熟悉MISTLIF技術(shù)操作的醫(yī)師容易上手，有利于內(nèi)鏡下融合技術(shù)的開展。與MISTLIF類似，其適應(yīng)癥廣泛可用于于腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、椎間盤退變、椎間孔狹窄等腰椎間盤突出癥合并癥的治療，其臨床應(yīng)用價值突出，值得推廣[5]。

為提高手術(shù)治療效果，術(shù)前需進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，尤其是3.0核磁分辨是否存在出口根變異，如果存在出口跟橫跨或者雙神經(jīng)根，在應(yīng)用該技術(shù)時候會有損傷神經(jīng)根風(fēng)險，筆者建議這類型患者不要使用鏡下融合技術(shù)。另外術(shù)前仔細(xì)研究影像資料，確定神經(jīng)壓迫位置設(shè)計工作路徑，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。對于椎間盤脫出游離的患者，如果向上方游離不建議鏡下融合技術(shù)，對于向下方游離的患者，如果脫出位于外側(cè)可以使用鏡下融合，如果脫出位于正中不建議進(jìn)行鏡下融合，因為鏡下融合旁開45度左右，不能像常規(guī)椎間孔鏡遠(yuǎn)外側(cè)入路從硬膜囊前方摘除游離的髓核。

由此可見，只要選擇好適應(yīng)癥，充分研究術(shù)前影像資料個體化設(shè)計手術(shù)路徑，并有內(nèi)鏡和MISTLIF操作經(jīng)驗，腰椎疾病患者采用脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)治療臨床效果及安全性顯著，值得推廣應(yīng)用。