MRI在腦內(nèi)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和原發(fā)性淋巴瘤鑒別中的應(yīng)用

吳玢潼，鄭德宇

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射線科，遼寧 錦州 121000)

腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastomas multiforme，GBM)是一種高度惡性的腫瘤[1-2]，占顱內(nèi)腫瘤的12%～20%，WHOⅣ級，成年人好發(fā)，男女比例為2∶1，好發(fā)于額葉、顳葉，多發(fā)生于深層白質(zhì)；原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphomas，PCNSL)是一種罕見的顱內(nèi)惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的2%～6%，好發(fā)于額葉，常發(fā)生于免疫缺陷人群，如HIV感染者，非霍奇金淋巴瘤常見，尤其是彌漫大B型淋巴瘤。由于兩種腫瘤的細(xì)胞密度相似、血供豐富，均呈侵襲性生長，并且好發(fā)年齡相近，雖然灌注程度不同，前者早期低灌注，后者高灌注，但強(qiáng)化指數(shù)相似，故常規(guī)MRI檢查鑒別兩種疾病較困難，尤其是無明顯壞死的GBM與不典型伴有壞死的PCNSL。但兩者的治療方式截然不同，故鑒別意義重大[3-4]，特別是MRI檢查尤為重要，其中T1增強(qiáng)可間接提示腫瘤血液供應(yīng)情況，勾勒出腫瘤實(shí)性部分，清晰觀察病灶是否存在出血、囊變、壞死及瘤周水腫。DWI可反應(yīng)腫瘤內(nèi)水分子的微觀運(yùn)動，可對腫瘤進(jìn)行定量及定性分析。DWI可由ADC值表示，受ADC值、b值及T2穿透效應(yīng)的影響。本組探討MRIT1增強(qiáng)與ADC值在GBM與PCNSL鑒別診斷中的價(jià)值，以提高對兩種疾病診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年9月至2019年8月本院收治腦內(nèi)GBM患者28例，男16例，女12例，年齡43～60歲，平均年齡(53±3)歲；PCNSL患者14例，男9例，女5例，年齡45～63歲，平均年齡(57±4)歲。均經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理證實(shí)；術(shù)前均經(jīng)MRI平掃、T1增強(qiáng)及DWI檢查。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集

應(yīng)用GE 3.0T磁共振成像系統(tǒng)(GE Discovery MR750)，掃描體位：仰臥位、頭先進(jìn)，雙手平放于身體兩側(cè)。T1WI掃描參數(shù)：TSE序列，TE 11 ms，TR 700 ms，矩陣75×256，層厚5 mm，F(xiàn)OV 24 cm，層間距0 mm。增強(qiáng)掃描參數(shù)：薄層動態(tài)增強(qiáng)掃描，TSE序列，造影劑釓噴酸葡胺，肘正中靜脈注射，速率3 mL/s，總量0.1 mmol/kg。延時(shí)20 s、2 min及5 min分別進(jìn)行早、中及晚期掃描。DWI掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間3000 ms，回波時(shí)間65 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣160×160，激勵(lì)次數(shù)1，b值1000 s/mm2，感興趣區(qū)(ROI)范圍0.5 cm×0.8 cm。掃描結(jié)束將圖像、數(shù)據(jù)傳至PACS工作站進(jìn)行處理。

1.2.2 圖像分析

由兩名放射科副主任醫(yī)師及以上職稱人員對圖像進(jìn)行分析、分類及測量。T1增強(qiáng)觀察腫瘤是否強(qiáng)化均勻、存在出血、壞死及囊變。ADC值測量：在ADC值圖像上選取感興趣區(qū)，即腫瘤最大橫斷面實(shí)性部分，避開血管、囊性、壞死區(qū)，間隔1 d，連續(xù)測量2 d，每次測量腫瘤不同部位3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

GBM與PCNSL兩組患者的年齡、性別比較，T值分別為0.350和0.000，P值分別為0.728和1.000，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005)。

2.2 GBM與PCNSLMRIT1增強(qiáng)及ADC圖表現(xiàn)

本組GBM28例，共35個(gè)病灶；PCNSL14例，共30個(gè)病灶。GBM多信號不均，實(shí)性部分彌散受限，ADC圖呈低信號，T1WI增強(qiáng)多環(huán)狀或不規(guī)則強(qiáng)化，且多數(shù)病灶內(nèi)出血，所有病灶周圍見水腫征象，見圖1；PCNSL多信號均勻，彌散受限，ADC圖呈低信號，T1WI增強(qiáng)多均勻明顯強(qiáng)化，少數(shù)環(huán)狀或不規(guī)則強(qiáng)化，少數(shù)病灶內(nèi)出血，所有病灶周圍見水腫征象，見圖2。兩組病灶強(qiáng)化方式及出血比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 GMB與PCNSL病灶強(qiáng)化方式及出血比較

2.3 GBM與PCNSL 的ADC值比較

GBM組的ADC值為0.643±0.09(×10-3mm2/s)，PCNSL組的ADC值為0.805±0.05(×10-3mm2/s)，兩組比較t值為6.922，P值為0.0001，GBM的ADC值低于PCNSL的ADC值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

abc

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3 討 論

GBM與PCNSL均為惡性程度較高的顱內(nèi)腫瘤。雖然在病理及病灶分布等鏡下方面有所不同，但在影像學(xué)的鑒別上一直比較困難。由于兩者的治療方式不同[5]，所以術(shù)前通過影像學(xué)判斷性質(zhì)非常重要。GBM主要治療方法是盡可能全部切除，再行輔助放化療。PCNSL對放療、化療敏感，外科手術(shù)難以徹底切除腫瘤，手術(shù)主要是取病理。因此術(shù)前GBM與PCNSL的影像學(xué)診斷與鑒別診斷尤為關(guān)鍵，決定并指導(dǎo)著臨床治療方案的確定。臨床上顱腦疾病的主要影像學(xué)方法除了CT外，更具診斷和鑒別診斷能力的影像學(xué)方法是顱腦MRI檢查。

臨床影像學(xué)研究與實(shí)踐發(fā)現(xiàn)GBM與PCNSL在MRIT1增強(qiáng)序列可見區(qū)別。GBM細(xì)胞高度異質(zhì)性，腫瘤內(nèi)微血管增生及血腦屏障破壞明顯，影像學(xué)上病灶一般呈明顯強(qiáng)化，但因其常合并壞死、出血、囊變，故GBM病灶強(qiáng)化大都欠均勻[6]。本研究結(jié)果顯示GBM患者T1WI增強(qiáng)病灶實(shí)性部分明顯“花環(huán)”樣強(qiáng)化，多信號不均，其影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Mills等學(xué)者[7]報(bào)道，PCNSL細(xì)胞排列較GBM有規(guī)律，低異質(zhì)性，壞死、出血少見，大多數(shù)病灶均勻強(qiáng)化。本研究有87%患者顯示T1WI增強(qiáng)多均勻明顯強(qiáng)化，少數(shù)環(huán)狀或不規(guī)則強(qiáng)化，與Mills等文獻(xiàn)報(bào)道相一致。盡管PCNSL呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化，但病灶微血管含量少，有研究表明，其明顯強(qiáng)化與其“套袖樣”浸潤的血管有關(guān)[8]。GBM部分病灶內(nèi)可見出血征象，在T1WI序列上可見高信號表現(xiàn)，本組67%的患者病灶內(nèi)可見出血征象；而PCNSL患者病灶內(nèi)出血征象少見，與以往報(bào)道結(jié)果相仿[9]；王敏紅[10]等用影像學(xué)常規(guī)MRI紋理分析對GBM與PCNSL進(jìn)行分析，提出GBM圖像較PCNSL規(guī)律性差，紋理分布雜亂無章、隨機(jī)、灰度反差程度更高，提示PCNSL較GBM信號更加規(guī)律、均勻，本研究結(jié)果與其一致。兩者病灶周緣均可見血管源性水腫存在，PNSCL水腫程度較膠質(zhì)母細(xì)胞瘤略低，認(rèn)為GBM惡性程度高于PCNSL，更易向周圍組織進(jìn)行侵犯、破壞血腦屏障，形成明顯的血管源性水腫。由于本研究兩組病例在T1WI上均發(fā)現(xiàn)病灶周圍低信號水腫這一征象，從形態(tài)學(xué)上找不出兩者的明顯差異，有待做進(jìn)一步的研究，如ADC值的測量等。

應(yīng)用磁共振 DWI序列檢測活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散情況，可反映其組織微細(xì)結(jié)構(gòu)及相關(guān)功能信息[11]。ADC值的測量能定量反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)的微細(xì)變化，減少誤差。Li等研究認(rèn)為由于GBM的惡性程度比PCNSL更高，GBM腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散受限比PCNSL更明顯，GBM組ADC值比PCNSL組ADC值更低[12]。本文觀察檢測結(jié)果顯示，GBM組和PCNSL組ADC值比較，GBM組ADC值顯著低于PCNSL組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Li等文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致。本文認(rèn)為GBM組病灶組織血管增生明顯、易合并出血、壞死，在畫取感興趣區(qū)時(shí)，應(yīng)注意盡量避免將小的血管或壞死部分包括其中而影響結(jié)果。

綜上所述，MRI 中T1WI增強(qiáng)及ADC值在鑒別GBM及PCNSL中能夠發(fā)現(xiàn)兩者的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和ADC值定量數(shù)據(jù)上的差別，如GBM病灶強(qiáng)化欠均勻，PCNSL病灶強(qiáng)化均勻；GBM的ADC值顯著低于PCNSL，使GBM和PCNSL診斷和鑒別診斷更精準(zhǔn)，對指導(dǎo)臨床治療方案的確定具有重要的價(jià)值。