陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合LEEP 術(shù)對(duì)宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)\治的臨床價(jià)值

蔡蓮嬈 劉立梅 李潔輝 耿云霞

有關(guān)宮頸浸潤癌的癌前病變都可以稱之為宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，可以從中了解宮頸癌的病變過程，以及宮頸原位癌和SIL［1］。SIL 分低級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，其中LSIL 包括HPV 感染和CINⅠ、HSIL 包括CINⅡ以及CINⅢ及原位癌，劃分依據(jù)是上皮細(xì)胞異型程度診斷以及病變細(xì)胞層次差異。該病變主要發(fā)生在宮頸上皮層內(nèi)，止于基底膜，不會(huì)間質(zhì)浸潤。相關(guān)研究結(jié)果顯示，宮頸上皮內(nèi)瘤變的生物學(xué)行為主要包括HPV 感染和多因素誘發(fā)引起的病變，LSIL 通常大部分可以自行消退，只有少部分可能會(huì)發(fā)展成為HSIL 甚至浸潤癌；而HSIL 發(fā)生癌變的可能性較大，成為浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)較高［2，3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2020 年4 月在本院就診經(jīng)常規(guī)婦科檢查、陰道鏡、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、HPV 檢測等初查確定為宮頸病變患者80 例，患者均就本次研究簽訂知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①宮頸細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查顯示高級(jí)別上皮內(nèi)病變。②LSIL 或殘留SIL 但不能按期追蹤的病例。③細(xì)胞學(xué)異常，陰道鏡下宮頸局部病灶輪廓不完全清楚，無法直接活檢。④病灶擴(kuò)展到宮頸管內(nèi)，經(jīng)直接活檢，但組織學(xué)未能確定病變性質(zhì)。⑤年輕患者HSIL 或原位癌且要求生育者。⑥陰道鏡檢查不滿意，但細(xì)胞學(xué)檢查有HSIL。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦。②患有生殖道急性炎癥。③已明確為浸潤癌。④存在精神疾病不能配合治療者。

1.3 方法 所有患者均行陰道鏡下宮頸活檢及LEEP術(shù)。陰道鏡下宮頸活檢需要患者排空膀胱，取截石位，將宮頸完全暴露，用沾取了生理鹽水的棉球?qū)m頸表面的分泌物擦拭干凈，再涂上5%醋酸溶液，之后通過電子陰道鏡對(duì)宮頸醋白上皮厚度、形狀、位置、變化速度、持續(xù)時(shí)間以及血管等進(jìn)行觀察，作出初步診斷結(jié)果，然后涂上5%復(fù)方碘溶液，認(rèn)真觀察不著色區(qū)域，對(duì)存在病變可能性的部位常規(guī)消毒后取適量組織用于病理檢查。

LEEP 術(shù)要對(duì)患者先行陰道鏡檢查，了解宮頸病變情況，綜合判斷之后常規(guī)消毒鋪巾，局部2%利多卡因麻醉下選擇合適電環(huán)進(jìn)行切割，切割部位為病變邊緣旁開3～5 mm的位置，從一側(cè)到另一側(cè)將病變組織切除，在電極移動(dòng)時(shí)要保持勻速、輕緩。如果病灶部位較大，第1 次無法將病變組織全部切除干凈，需要沿切割邊緣再行切除，直到將病變組織完全切除，通常情況下只需補(bǔ)切1 次即可，深度約為10～25 mm。手術(shù)時(shí)一定要預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，比如感染、出血、宮頸粘連、宮頸管狹窄、宮頸機(jī)能不全以及子宮內(nèi)膜異位癥等，因此要做到以下幾點(diǎn)：①最好選擇在患者月經(jīng)干凈后的3～7 d 進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前要避免性行為。②LEEP 刀的選擇要綜合患者宮頸病變情況以及宮頸情況，手術(shù)過程中要保證LEEP 刀切割速度均勻，角度合理，電切范圍要適中，盡量縮小創(chuàng)口面積，避免出血。③術(shù)后做好防感染措施，連續(xù)3 d 抗炎治療，每天清潔會(huì)陰；叮囑患者保持身體清潔，禁性生活、盆浴、游泳等2 個(gè)月；盡可能安心靜養(yǎng)，減少運(yùn)動(dòng)量，禁止騎車、跳繩等運(yùn)動(dòng)；叮囑患者術(shù)后3 個(gè)月返院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察患者的手術(shù)情況。②觀察陰道鏡下宮頸活檢及LEEP 術(shù)的檢出情況。③觀察患者的術(shù)后復(fù)查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 80 例患者的LEEP 手術(shù)均住院實(shí)施，平均手術(shù)時(shí)長(6.47±3.70)min。出血情況根據(jù)術(shù)中使用的紗布計(jì)算，平均出血量＜20 ml。陰道鏡下宮頸活檢產(chǎn)生的創(chuàng)面止血工具為紗布及陰道塞球，LEEP 術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)面通過球形電極，采用電凝止血的方式止血，個(gè)別需要通過血管縫扎止血。

2.2 陰道鏡下宮頸活檢及LEEP 術(shù)的檢出情況比較80 例患者中，陰道鏡下宮頸活檢與LEEP 術(shù)后標(biāo)本病理診斷的符合率為56.25%(45/80)；在陰道鏡下宮頸活檢后進(jìn)行LEEP 術(shù)發(fā)現(xiàn)，10 例CINⅠ患者有3 例符合，符合率為30.00%，其中7 例病理診斷級(jí)別升高(CINⅡ/CINⅢ)；34 例CINⅡ患者有11 例符合，符合率為32.35%，其中15 例病理診斷級(jí)別升高(CINⅢ)，8 例病理診斷級(jí)別降低(CINⅠ)；36 例CINⅢ患者有31 例符合，符合率為86.11%，其中1 例病理診斷級(jí)別升高(微小浸潤癌)，4 例病理診斷級(jí)別降低(CINⅠ/CINⅡ)。見表1。陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合LEEP 術(shù)的檢出率82.50%(66/80)高于陰道鏡下宮頸活檢的56.25%(45/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 陰道鏡下宮頸活檢及LEEP 術(shù)的檢出情況(n)

2.3 術(shù)后復(fù)查結(jié)果 術(shù)后3 個(gè)月患者門診復(fù)查，有3 例患者已接受全子宮切除手術(shù)，其他77 例患者行宮頸外觀檢查，其中有72 例患者宮頸表面光滑，外形已無任何異常，5 例患者的宮頸外形尚未恢復(fù)。行LEEP 術(shù)的80 患者中，有75 例患者手術(shù)成功，成功率達(dá)93.75%。術(shù)后有4 例患者出血時(shí)間＞2 周，其中有2 例患者于術(shù)后7～10 d 時(shí)陰道流血多于平時(shí)月經(jīng)量，采用抗炎止血局部壓迫予以治療，效果理想。術(shù)后有1 例患者有宮頸狹窄，采用宮頸口擴(kuò)張手術(shù)治療后，效果理想。

3 討論

宮頸癌是一種嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤疾病，在婦科生殖道三大惡性腫瘤中發(fā)病率居首位，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在我國，每年宮頸癌的新增病例在13 萬人以上，占全世界的33%左右，而且這些新增患者中，年輕女性越來越多［4-6］。20 年前，我國的宮頸癌患者治愈的可能性比較小，這些年死亡率在不斷下降，但是仍然是威脅女性生命健康的主要疾病。在我國中西部地區(qū)，每年新增的宮頸癌患者仍不在少數(shù)，疾病防控和治療效果都不甚理想，尤其是在一些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，情況不容樂觀。預(yù)防和治療宮頸癌，仍然是今后繼續(xù)努力的目標(biāo)［7］。LEEP 刀是一種高頻電刀，通過金屬絲由電極尖端超高頻微波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身產(chǎn)生阻抗，吸收電波使細(xì)胞內(nèi)水分震蕩，產(chǎn)熱蒸發(fā)，形成蒸汽來完成各種切割和止血目的。LEEP術(shù)后病理級(jí)別升高，因?yàn)閷m頸病變具有多中心和不連續(xù)的特點(diǎn)，陰道鏡取材有一定的局限性，而LEEP 環(huán)形電刀切除病變的范圍大，能夠達(dá)到足夠的深度，因此LEEP 術(shù)能夠有效彌補(bǔ)其缺點(diǎn)。而且切下的組織細(xì)胞形態(tài)無改變，切緣碳化度低，可以保留完整、連續(xù)的標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，大大降低了宮頸癌前病變、宮頸癌漏診的可能性［8］。

陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合LEEP 術(shù)具有重要的臨床意義，僅依靠LEEP 術(shù)發(fā)生過度治療的可能性非常大，相關(guān)學(xué)者經(jīng)過研究表示，僅通過宮頸細(xì)胞學(xué)評(píng)估LEEP 術(shù)的可行性發(fā)生過度診斷的幾率非常高，可達(dá)到46.6%。所以，部分學(xué)者嘗試將宮頸HSIL 病變?cè)\斷中應(yīng)用陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合LEEP 術(shù)。有學(xué)者通過前沿技術(shù)試驗(yàn)，來驗(yàn)證針對(duì)部分女性宮頸機(jī)能缺失的問題，通過陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合LEEP 術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。這些學(xué)者通過觀察僅行LEEP 術(shù)的患者狀況和行陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合LEEP 術(shù)的患者狀況，并做對(duì)比，評(píng)估的主要指標(biāo)是切除錐體的質(zhì)量，其次為病灶邊緣狀態(tài)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)標(biāo)本碎裂、止血用時(shí)、失血、手術(shù)并發(fā)癥等，研究結(jié)果顯示，陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合LEEP 術(shù)診斷在組織邊緣狀態(tài)完好的情況下盡可能減少組織樣本切除量，具體來說，就是在極少的病灶組織取樣下，仍然可以準(zhǔn)確診斷宮頸HSIL，所以針對(duì)宮頸機(jī)能缺失的女性，可通過聯(lián)合診斷來縮小宮頸組織切除范圍，同時(shí)提高宮頸HSIL 診斷的準(zhǔn)確率［9，10］。

陰道鏡檢查中宮頸表面的形態(tài)和血管都有直觀的表現(xiàn)，病變?cè)u(píng)估較為簡單，解決了傳統(tǒng)活檢的主要問題。但是陰道鏡檢查結(jié)果部分來自于醫(yī)生的主觀意識(shí)，活檢組織不足，容易出現(xiàn)微小浸潤癌無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。曾有報(bào)道指出，陰道鏡下宮頸活檢無法精準(zhǔn)的診斷宮頸病變。LEEP 術(shù)可以彌補(bǔ)這些缺失，即使是微小浸潤癌，也可以及時(shí)作出正確診斷。

LEEP 術(shù)在取材方面的優(yōu)勢，讓微小浸潤癌的診斷更加準(zhǔn)確。并且可以達(dá)到即診即治的效果，臨床應(yīng)用價(jià)值高。LEEP 術(shù)可以提供完整的組織標(biāo)本，是陰道鏡下宮頸活檢不具備的優(yōu)勢。此次研究結(jié)果顯示，陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合LEEP 術(shù)的檢出率82.50%(66/80)高于陰道鏡下宮頸活檢的56.25%(45/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。二者的大多數(shù)診斷結(jié)果無差異。但是對(duì)于微小浸潤癌采用LEEP 術(shù)診斷更加有效。

綜上所述，宮頸CIN 最有效的診治方法為LEEP術(shù)，可以解決陰道鏡下宮頸活檢存在的缺陷。行LEEP術(shù)會(huì)出現(xiàn)感染、出血量大、肉芽組織增生等術(shù)后并發(fā)癥，可能是電凝電切比率和電切深度等造成的，通過調(diào)整電凝力度，大大減少了手術(shù)出血量；同時(shí)配合抗感染治療，出血率明顯降低。采用合適的電切深度，可有效避免術(shù)后肉芽組織增生。所以，陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合LEEP 術(shù)可有效應(yīng)用于SIL 的診治。